oświadczenie o ilości osób w lokalu

s / ; i i i i
rarish\(II
1 ()mas/()A\ sl\it" I HS prosi o y|)cliiii'iiic' poiii/s/,cj (lolilai acji illa relów
ro/Jic/ciiia iishig dosla^^ y /iiiiiicj wody, odprowadzania ś c i e k ó w , wyw ozu
n i e c z y s t o ś c i sfalycli, oiaz ojilai za energię e l e k t r y c z n ą w y k o r z y s t y w a n ą w
c z ę ś c i w s p ó l n e j budynku.
DEKLARACJA
Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że w lokalu Nr
ul.
w Tomaszowie Maz. zamieszkuje
posiadających w tym lokalu zameldowanie.
Jednocześnie oświadczam, że od dnia
w lokalu przebywa
osób.
przy
osób
faktycznie stale*
Zobowiązuję się do niezwłocznego informowania o wszelkich zmianach
liczby użytkowników powyższego lokalu.
Tomaszów Maz
Podpis Najemcy/Właściciela.
Po wypełnieniu deklaracji prosimy o dostarczenie jej do siedziby
ul. Majowa 15 w Tomaszowie Maz.
Administracji
* Przez osoby stale przebjwvające w lokalu rozumie się osoby, które przebywają w nim
co najmniej 6 godzin dziennie przez eo najmniej 20 dni w miesiącu.