karta zgłoszenia dziecka - sloneczny

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
do Przedszkola Niepublicznego
„ Słoneczny Domek Małego Odkrywcy”
DANE DZIECKA
Imię i nazwisko dziecka Data i miejsce urodzenia Nr PESEL dziecka Adres zameldowania Adres do korespondencji DANE RODZICÓW ( OPIEKUNÓW )
Imię i nazwisko Matki Numer telefonu Nazwa, adres i numer telefonu do zakładu pracy -
Imię i nazwisko Ojca Numer telefonu Nazwa, adres i numer telefonu do zakładu pracy –
Czy dziecko ma rodzeństwo? –
Jeżeli tak to proszę podać:
Imię i wiek rodzeństwa -
Numer telefonu domowego Adres poczty elektronicznej –
POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU
Do pięciu godzin bez wyżywienia
Tak
Nie
Do pięciu godzin z wyżywieniem
Tak
Nie
Powyżej pięciu godzin ( proszę podać o której dziecko będzie przyprowadzane i odbierane )
Tak
Nie
DANE DOTYCZĄCE OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO ODBIORU DZIECKA Z
PLACÓWKI
( upoważnić można tylko osoby pełnoletnie )
Ja ................................................................................. legitymujący się dowodem
( imię i nazwisko rodzica )
osobistym o numerze ..................................... upoważniam do przyprowadzania
i odbioru mojego dziecka z przedszkola następujące osoby :
Imię i nazwisko
Stopień pokrewieństwa
Nr dowodu osobistego
Nr telefonu
Oświadczamy, że bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od chwili odebrania go
z placówki przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę.
podpisy rodziców
DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIECKA
•
Stan zdrowia, wady rozwojowe, alergie –
•
Potrzeby specjalne –
•
Czy dziecko uczęszczało już do przedszkola? –
•
Zainteresowania dziecka –
•
Czy dziecko jest prawo czy leworęczne? -
•
Jak dziecko zachowuje się w sytuacjach stresowych –
•
. Czy w rozwoju dziecka występowały / występują zaburzenia lub nieprawidłowości?
Jeżeli tak to jakie? –
•
Kiedy i przez kogo została postawiona diagnoza?(np. opinia Poradni Psychologiczno –
Pedagogicznej)
Jak brzmi? –
•
Czy dziecko jest pod stałą opieką specjalistyczną?
Jeżeli tak, to:
Od kiedy?
•
Jacy specjaliści opiekują się dzieckiem?
•
Które z zaleceń specjalistów powinny być również wypełniane w przedszkolu?
•
Oczekiwania rodziców ( opiekunów ) wobec placówki –
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego Dziecka w zajęciach religii katolickiej.
Tak
Nie
Oświadczam, że zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych
(Dz. U. Nr 90 z 2006r., poz.631 ze zm.) wyrażam zgodę na umieszczanie wizerunku mojego dziecka
w mediach (prasa, telewizja, Internet) w zakresie realizacji zadań związanych z promocją
działalności przedszkola. Oświadczenie jest prawomocne z chwilą przyjęcia dziecka do przedszkola.
Tak
Nie
SAMODZIELNOŚĆ W ZAKRESIE CZYNNOŚCI CODZIENNYCH
( wypełniają rodzice dzieci z grupy przedszkolnej „ Motylki ” )
Proszę zaznaczyć, w jakim stopniu poniższe stwierdzenia opisują Pani/ Pana dziecko:
Cyfry oznaczają:
0 - nigdy; 1 - rzadko;
2 - często; 3 - zawsze
Posiłki:
Unika sytuacji związanych z jedzeniem
3 2 1 0
Oczekuje lub domaga się karmienia
3 2 1 0
Je samodzielnie
3 2 1 0
Higiena osobista
Sygnalizuje potrzeby fizjologiczne
3 2 1 0
Oczekuje lub domaga się pomocy w ubikacji
3 2 1 0
Jest samodzielne w ubikacji
3 2 1 0
Myje samodzielnie buzię i ręce
3 2 1 0
Ubieranie się
Domaga się ubierania
3 2 1 0
Oczekuje pomocy
3 2 1 0
Zakłada niektóre części garderoby
3 2 1 0
Jest samodzielne w ubieraniu
3 2 1 0
Dbałość o estetykę otoczenia
Sprząta na polecenie
3 2 1 0
Porządkuje zabawki
3 2 1 0
Sprząta po posiłku
3 2 1 0
Współuczestniczy w wykonywaniu czynności domowych
3 2 1 0
Uwagi:
INFORMACJE O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883
ze zm.) dane osobowe dotyczące dzieci i ich rodziców zbierane są w celu realizacji zadań
dydaktyczno-wychowawczych przedszkola.
Rodzicom przysługuje prawo wglądu do zbieranych danych oraz uzupełniania, uaktualniania czy
sprostowania w razie stwierdzenia, że dane te są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Dane
zebrane w Karcie zgłoszenia dziecka do przedszkola są zbierane, przechowywane i przetwarzane
zgodnie z przepisami prawa.
OŚWIADCZENIA
Oświadczam, że zapoznałam/łem się z informacją dotyczącą zbierania i przetwarzania danych
osobowych moich i członków mojej rodziny oraz wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie
danych osobowych mojego dziecka w zakresie dydaktyczno-wychowawczej
działalności
przedszkola.
Oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszej Karcie informacje są zgodne ze stanem
faktycznym. Ponadto zobowiązuję się do regularnego wnoszenia opłat z tytułu korzystania przez
dziecko ze świadczeń udzielanych przez Przedszkole „ Słoneczny Domek Małego Odkrywcy ”.
Czytelne podpisy Rodziców lub Opiekunów prawnych
……………………………………
(data i podpis Matki)
…………………………………...
(data i podpis Ojca)
Gwarancją przyjęcia dziecka do placówki po rozmowie z Dyrekcją, jest oddanie wypełnionej Karty
Zgłoszeniowej oraz uregulowanie opłaty wpisowej.