Karta zgłoszeniowa 2010

REGULAMIN I WARUNKI UCZESTNICTWA W KOLONI
Uczestnik koloni zobowiązuje się do :
•
•
•
•
•
Przyjaznej postawy wobec innych uczestników koloni, unikania konfliktów, niesienia pomocy innym
przestrzegania regulaminu koloni zawartego w informatorze
uczestnictwa we wszystkich przewidzianych w programie dnia zajęciach, z nabożeństwami włącznie
Prezentowania wysokiej kultury osobistej, nie używania słów powszechnie uznawanych za wulgarne
Bezwzględnego posłuszeństwa opiekunom i ratownikom podczas zajęć na wodzie, oraz posłuszeństwa wobec
innych poleceń.
wywiązywania się z umówionych terminów spotkań oraz bezwzględnego posłuszeństwa opiekunom podczas
marszrut na drogach publicznych.
Zaangażowania w wypełnianie wyznaczonych dyżurów (toalety, stołówka, porządki na terenie pola
namiotowego)
Utrzymania porządku w namiotach, poszanowanie sprzętu (namioty, sprzęt sportowy, wyposażenie ośrodka).
opuszczanie terenu ośrodka wyłącznie za wiedzą i zgodą opiekunów.
przestrzegania ciszy nocnej, przestrzegania zakazu przebywania w namiotach płci przeciwnej po ciszy nocnej
przestrzegania zakazu spożywania używek(alkohol , narkotyki, papierosy), nie praktykowania gier
hazardowych
Zabrania ze sobą aktualnych legitymacji szkolnych, a w przypadku nie zabrania,. ponoszenie dodatkowych opłat
(PKP itp.) we własnym zakresie
•
•
•
•
•
•
•
Przyjmuję do wiadomości, że :
-
-
-
Przypadki spożywania używek (papierosy, alkohol, narkotyki), dopuszczenie się kradzieży lub samowolne
opuszczanie terenu ośrodka po ciszy nocnej będzie niosło za sobą natychmiastowe usunięcie z obozu bez
zwrotu kosztów pobytu, podobnie w innych przypadkach ciężkiego naruszenia regulaminu i zasad
współżycia.
W przypadku wcześniejszego wyjazdu, organizator nie zwraca poniesionych kosztów, chyba, ze wyjazd
został spowodowany z winy organizatorów (wcześniejsze zakończenie imprezy z powodów niezależnych od
organizatora)
Zobowiązuje się ponoszenia materialnej odpowiedzialności za wyrządzone szkody materialne w sprzęcie i
wyposażeniu , wynikające używania sprzecznego z instrukcjami obsługi i użytku. Organizatorzy nie ponoszą
odpowiedzialności materialnej za nie przekazane do depozytu pieniądze, oraz nie ponoszą
odpowiedzialności za zgubione i zaginione wartościowe przedmioty (walkmany, odtwarzacze CD, mp3,
aparaty fotograficzne i telefoniczne itp.). Uczestnik obozu zobowiązuje się do przechowywania ich na własną
odpowiedzialność, lub do przekazania ich w depozyt na czas koloni.
Miejscowość, data............... ....................... podpis rodzica..............................................
Podpis uczestnika......................................
Organizatorzy zobowiązują się do troskliwej opieki nad dzieckiem, zapewnienia
bezpieczeństwa w miejscu pobytu oraz realizacji programu imprezy, oraz zapewnienia
wyżywienia i opieki medycznej zgodnej ze standardami wypoczynku letniego.
Kolonia jest wewnątrzkościelnym spotkaniem religijnym, który nie jest placówką
wypoczynku w rozumieniu Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 21
stycznia 1997.
Kierownik koloni
Uwaga: Wypełnioną kartę proszę nadesłać do 10 czerwca 2010 pod adres: Diecezja Zachodnia
Kościoła Adwentystów Dnia Siódmego u. Zeylanda 11, 60-808 Poznań
KOLONIA MŁODZIEŻY I DZIECI DIECEZJI ZACHODNIEJ KOŚCIOŁA
ADWENTYSTÓW DNIA SIÓDMEGO
KARTA KWALIFIKACYJNA
Informacja organizatora :
Rodzaj wypoczynku: Spotkanie rekolekcyjno- rekreacyjne
Miejsce placówki i jej adres: Młodzieżowy Ośrodek Zdrowego Życia Kościoła
1.
Adwentystów Dnia Siódmego, Zatonie – Lubiszewo 78-520 Złocieniec
Tel. (094) 363-13-44
Czas trwania: 04.07-12.07.2010.
( miejscowość, data)
2.
(podpis kierownika)
Wniosek rodziców o przyjęcie dziecka na kolonie:
Imię i nazwisko dziecka.............................................................................................
PESEL...................................................
Data urodzenia:....................................
Adres zamieszkania:.........................................................................................................
Imiona rodziców................................................................................................................
Adres rodziców/ opiekunów podczas pobytu dziecka na kolonie:
..............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Telefony kontaktowe:..........................................................................................................
3. Oświadczenia rodziców:
Ja , niżej podpisany wyrażam zgodę na pobyt mojego dziecka ...........................................
..............................................................................................................................................
w szpitalu w celach diagnostyczno- leczniczych w razie nagłego zachorowania lub
urazu.
Wyrażam także zgodę na uczestnictwo dziecka we wszelkich zajęciach organizowanych
podczas koloni, o ile nie ma przeciwwskazań lekarskich.
___________________
podpis rodzica/ opiekuna
(2) 4. Informacja o stanie dziecka
wypełnia rodzic:
Czy dziecko ma wrodzoną lub nabytą wadę:
• Serca:...............................................................................................................
• Nerek................................................................................................................
• Układu nerwowego............................................................................................
• Oczu :................................................................................................................
• Układu ruchu.....................................................................................................
• Inne wady.........................................................................................................
Czy dziecko choruje na przewlekłą chorobę? Jaką?
.........................................................................................................................................
Czy dziecko było leczone w szpitalu? Kiedy? Z jakiego powodu?
.........................................................................................................................................
Czy dziecko otrzymywało surowicę, kiedy, jaką ?
........................................................................................................................................
Czy dziecko jest uczulone?
• Na leki (jakie?)................................................................................................
• Na pokarmy (jakie?)......................................................................................
• Na jad owadów..................................................................................................
• Na pyłki (jakie rodzaje?)....................................................................................
• Inne..................................................................................................................
...............................................................................................................................
Jakie są objawy uczulenia?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Czy dziecko ma napady astmy? Tak/ nie
Czy dziecko ma zaburzenia neurologiczne, emocjonalne, psychiczne?
Podać rodzaje...................................................................................................................
Przebyte choroby zakaźne- podać nazwę i rok
...........................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Czy dziecko miało kontakt z chorymi na choroby zakaźne przez ostatnie trzy miesiące?
Podać rodzaje tych chorób..................................................................................................
.............................................................................................................................................
Czy dziecko cierpi na choroby lokomocyjne:
Podczas jazdy samochodem: tak/ nie
Na wodzie: tak./ nie
Wypełnia pielęgniarka:
Szczepienia ochronne ( podać rok)
Tężec..............................
Krztusiec...............................................
Odra.....................................................
Świnka.................................................
błonica..............................................
BCG................................................
różyczka.........................................
WZW.............................................
(3) Opinia lekarza:
Po zbadaniu dziecka stwierdzam: (rozpoznanie):
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Dziecko może być uczestnikiem koloni
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Przeciwwskazania:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
dziecko nie kwalifikuje się z powodu :...................................................................................
...............................................................................................................................................
Miejscowość, data........................................................
podpis, pieczęć lekarza
Informacja o stanie zdrowia dziecka podczas koloni :
Podczas pobytu na koloni dziecko zachorowało, doznało następujących urazów (podać
rodzaje):
.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Miejscowość, data.........................
podpis opiekuna med........................................