Wniosek o wypłatę środków

Formularz dotyczący wypłaty
Komfort Oszczędzania - Program Inwestycyjny
ze składką jednorazową
Nr polisy
- całkowita i częściowa wypłata Wartości polisy
- całkowita i częściowa wypłata Wartości dodatkowej
Proszę wypełnić wniosek drukowanymi literami. Każda zmiana powinna zostać potwierdzona podpisem osoby uprawnionej do złożenia dyspozycji.
Dane identyfikacyjne osoby uprawnionej do złożenia dyspozycji
Ubezpieczający
osoba uprawniona1)
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
DD
MM
RRRR
Typ dokumentu
tożsamości:
PESEL
paszport
karta
pobytu
inne
Nr dokumentu
tożsamości
Kod kraju (w przypadku
Obywatelstwo
dowód
osobisty
przedstawienia paszportu)
Adres stałego zamieszkania
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Miejscowość/
Poczta
Kod pocztowy
Kraj
E-mail
Tel. kontaktowy
Ubezpieczający
(Imię i nazwisko)2)
1)
2)
Osobą uprawnioną może być Pełnomocnik wyznaczony przez Ubezpieczającego.
Należy wypełnić jeżeli formularz wypłaty składany jest przez inną osobę uprawnioną.
Sposób wypłaty - przelew
Imię i nazwisko
właściciela rachunku
bankowego
Przelew na rachunek Ubezpieczającego
Przelew na rachunek osoby trzeciej3)
Nazwa banku
Tytuł przelewu3)
Kod SWIFT4)
(
IBAN4)
)
Numer rachunku
Adres osoby trzeciej3)
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Miejscowość/
Poczta
3)
4)
Kod pocztowy
Kraj
Pola wymagane w przypadku przelewu na rzecz osoby trzeciej.
Pola wymagane w przypadku przelewu zagranicznego.
Sposób wypłaty - przekaz
Przekaz na adres Ubezpieczającego
Przekaz na adres osoby trzeciej
Imię i nazwisko
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Miejscowość/
Poczta
Kod pocztowy
Kraj
Sposób wypłaty - przeksięgowanie
polisa Generali
Przeksięgowanie
wniosek Generali
na rachunek składek regularnych/
składki podstawowej
,
zł
na rachunek składek dodatkowych
,
zł
na rachunek IKE
,
zł
na rachunek IKZE
,
zł
Uwagi i komentarze
Generali Życie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Postępu 15B, spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
pod numerem KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 63.500.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym
przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 913 913 913.
8e-249-09.2016
Całkowita wypłata
Całkowita wypłata wartości polisy5)
Całkowita wypłata wartości dodatkowej
W przypadku podpisania niniejszego formularza dotyczącego wypłaty w terminie 60 dni od dnia otrzymania po raz pierwszy informacji o wartości wykupu oraz o wysokości świadczeń przysługujących z tytułu
umowy ubezpieczenia, całkowita wypłata wartości polisy zostanie obliczona zgodnie z zapisami § 10 ust. 5 OWU. Podpisanie formularza w innym terminie oznacza realizację całkowitej wypłaty wartości polisy
zgodnie z zapisami § 20 ust. 7 OWU.
5)
Częściowa wypłata
Prosimy o zaznaczenie jednego typu dyspozycji na jednym formularzu.
1.
Częściowa wypłata wartości polisy
2.
Częściowa wypłata wartości dodatkowej
Sposób częściowej wypłaty
Wypełnić tylko w przypadku wyboru wariantu nr 1 lub 2 z poprzedniej sekcji. Prosimy o wybranie tylko jednej opcji (A lub B lub C)
A.
Kwota ze wskazanych funduszy
B.
Procent ze wskazanych funduszy
C.
wota proporcjonalnie ze wszystkich
K
funduszy znajdujących się na rachunku
brutto6)
netto6)
brutto6)
netto6)
,
zł
Wypłata wskazana w zł może być określona jako kwota brutto - kwota od której zostanie odliczony należny podatek i opłaty lub kwota netto - kwota do wypłaty po odliczeniu należnego podatku i opłat.
6)
Szczegóły dotyczące wypłaty częściowej ze wskazanych funduszy
Kod „Listy funduszy”
Wypełnić tylko w przypadku wyboru wariantu A lub B z poprzedniej sekcji.
Oznaczenie
Funduszu 6)
Kod Funduszu 7)
zł /%
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
7)
rosimy o wskazanie w oparciu o aktualną „Listę funduszy - załącznik do formularzy obsługowych” oznaczenia i kodu funduszu z którego ma zostać zrealizowana częściowa wypłata. Aktualna lista
P
funduszy znajduje się na www.generali.pl
Załączone dokumenty
W celu wypełnienia postanowień umowy międzynarodowej pomiędzy rządem Rzeczpospolitej Polskiej oraz rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki Północnej w sprawie poprawy
wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA z dnia 7 października 2014 roku oraz ustawodawstwa wykonującego jej
postanowienia konieczne jest dołączenie do niniejszego formularza wypełnionego formularza „Oświadczenie o statusie FATCA”.
Podpisy
Oświadczenie (czytelnie podpisane przez Pracownika Banku)
Na podstawie okazanego dokumentu tożsamości którego dane identyfikacyjne wypełnione zostały w części „Dane identyfikacyjne osoby uprawnionej do złożenia dyspozycji” w
niniejszym formularzu, potwierdzono tożsamość osoby składającej dyspozycję oraz zgodność danych zamieszczonych w formularzu z danymi zawartymi w dokumencie tożsamości.
Podpis Ubezpieczającego lub osoby uprawnionej do złożenia dyspozycji
Nazwisko i imię
Miejscowość Podpis Pracownika Banku
Podpis
Nazwisko i imię
Pieczątka i podpis
Dnia
Generali Życie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Postępu 15B, spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
pod numerem KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 63.500.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym
przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 913 913 913.
Nr wniosku/polisy
Oświadczenie o statusie FATCA
(obowiązuje od 1 grudnia 2015 roku)
załącznik do wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia
załącznik do formularza dotyczącego wypłaty
aktualizacja oświadczenia
Dane Ubezpieczającego
Nazwisko
Imię
PESEL
Data urodzenia1)
Obywatelstwo2)
Typ dokumentu
tożsamości:
DD
MM
RRRR
Kraj urodzenia1)
dowód osobisty
paszport
karta pobytu
Nr dokumentu
tożsamości
inne
Adres stałego zamieszkania
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Poczta
Miejscowość
_
Kod pocztowy
1)
Należy wypełnić w przypadku nie posiadania numeru PESEL.
2)
W przypadku posiadania podwójnego obywatelstwa, z których jedno jest amerykańskie, należy podać obywatelstwo amerykańskie.
Kraj
Oświadczenie o statusie FATCA – dotyczy osób fizycznych
Oświadczam, że:
1.
2.
Mój amerykański nr NIP
nie jestem podatnikiem USA3)
jestem podatnikiem
(należy uzupełnić w przypadku, gdy
zaznaczono pole nr. 2)
USA3)
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Zobowiązuję się do aktualizacji oświadczenia w zakresie mojego statusu podatnika USA w przypadku zmiany okoliczności powodujących, iż poprzednie oświadczenie straciło
aktualność oraz możliwej konieczności dostarczenia dodatkowych dokumentów w celu weryfikacji wiarygodności tego oświadczenia.
Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. jest zobowiązane do przekazania do administracji podatkowej USA (za pośrednictwem polskich organów podatkowych) danych
dotyczących:
1. podatników USA3);
2. osób, które odmówiły złożenia oświadczenia w zakresie statusu podatnika USA3);
3. osób, w przypadku których stwierdzono przesłanki świadczące o rezydencji podatkowej USA i które, na prośbę Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., nie dostarczyły
dokumentów potwierdzających, że nie są podatnikami USA3).
Niniejsze oświadczenie składane jest w celu wypełnienia postanowień umowy międzynarodowej pomiędzy rządem Rzeczpospolitej Polskiej oraz rządem Stanów Zjednoczonych
Ameryki Północnej w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA z dnia 7 października 2014 r. oraz
ustawodawstwa wykonującego jej postanowienia.
Dodatkowe informacje dotyczące FATCA
3)
Definicja podatnika USA powinna być interpretowana zgodnie z przepisami Kodeksu Podatkowego USA (z ang. Internal Revenue Code), wedle którego podatnikiem USA jest osoba
fizyczna spełniająca co najmniej jeden z warunków wymienionych poniżej:
1. posiada obywatelstwo USA (również w przypadku jednoczesnego posiadania innego obywatelstwa);
2. uzyskała prawo stałego pobytu w USA przez dowolny okres w danym roku (tzw. Zielona Karta);
3. dokonała wyboru amerykańskiej rezydencji dla celów podatkowych po spełnieniu warunków przewidzianych w przepisach USA;
4. przebywała w USA przez co najmniej 31 dni w ciągu roku podatkowego i jednocześnie łączna liczba dni, w których osoba ta przebywała w USA w ciągu bieżącego roku
i dwóch poprzednich lat kalendarzowych wynosi co najmniej 183 dni (ustalając łączną liczbę dni pobytu stosuje się mnożnik 1 dla liczby dni pobytu w roku bieżącym, 1/3 dla dni
pobytu w roku poprzednim i 1/6 dla dni pobytu dwa lata wstecz co oznacza, że:
a) 1 dzień pobytu w roku bieżącym = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu;
b) 3 dni pobytu w roku poprzednim = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu;
c) 6 dni pobytu dwa lata wstecz = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu.
Informacje o administratorze danych
Informujemy, że Pana/Pani dane osobowe, w tym dane objęte tajemnicą ubezpieczeniową, będą przetwarzane przez Generali Życie T.U. S.A. jako administratora tych danych, z siedzibą
w Warszawie przy ul. Postępu 15B, w celu wykonania obowiązków wynikających z umowy międzynarodowej w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków
podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA. Przysługuje Panu/Pani prawo dostępu do treści danych i prawo ich poprawiania.
Podpisy
Oświadczenie (czytelnie podpisane przez Pośrednika ubezpieczeniowego)
Na podstawie okazanego dokumentu tożsamości, wskazanego w danych identyfikacyjnych w części „Dane Ubezpieczającego” niniejszego formularza, potwierdzono tożsamość
osoby składającej oświadczenia oraz zgodność danych zamieszczonych w formularzu z danymi zawartymi w dokumencie tożsamości.
Podpis Ubezpieczającego
Nazwisko i imię
Miejscowość ................................................................................. dnia
Podpis Pośrednika Ubezpieczeniowego
Podpis
Nazwisko i imię
Podpis
D D MM R R R R
Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą przy ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru
Sądowego pod numerem KRS 25952, kapitał zakładowy 63.500.000 PLN, w pełni opłacony, NIP 521-28-87-341. Spółka należy do Grupy Generali figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych
prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 913 913 913.
8e-218-11.2015