WNIOSEK O ZAREJESTROWANIE DZIENNIKA BUDOWY

Miejsce na pieczęć Urzędu
_____________________________
miejscowość i data
WNIOSEK O ZAREJESTROWANIE DZIENNIKA BUDOWY
Wydział Urbanistyki, Architektury i Budownictwa
Starostwo Powiatowe w Wołowie
Plac Piastowski 2, 56-100 Wołów
wypełnia pracownik
DZ. BUDOWY NR
Z DNIA
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
A DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji/pieczęć:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Miejscowość:
_____________________________________________________
Ulica*/Plac*
Kod pocztowy:
_________________________
Nr domu:
Nr lokalu:
______________________________________________ _______ _______
B DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji/pieczęć:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Miejscowość:
_____________________________________________________
Ulica*/Plac*
Kod pocztowy
_________________________
Nr domu:
Nr lokalu:
______________________________________________ _______ _______
Na podstawie art. 45 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. - Prawo budowlane (jednolity tekst. Dz. U. z 2010r. Nr 243 poz. 1623
z późn. zm.)
Wnoszę o zarejestrowanie dziennika budowy TOM
dla inwestycji realizowanej na
podstawie pozwolenia na budowę / rozbiórkę* NR
z dnia
na:
C DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI**
Nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu bądź robót budowlanych
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Miejscowość inwestycji:
Ulica*/Plac*
Nr domu:
Nr lokalu:
* niepotrzebne skreślić
** w przypadku inwestycji liniowej należy podać nazwy ulic (maksymalnie 5) oraz dołączyć wykaz działek, przez które inwestycja
przebiega
Nr działki*/ działek*:
Arkusz mapy:
Obręb:
Gmina
OPŁATA SKARBOWA (wypełnia wnioskodawca zaznaczając właściwe kwadraty pola oznaczone kolorem szarym
wypełnia pracownik)
D
zwolnienie
załącznik
cz. IV pkt 9
kwota
pobrana
pełnomocnictwo
suma
potwierdzenie
ppkt 3
pełnomocnictwo dla małżonka, wstępnego, zstępnego,
rodzeństwa
należna
dopłata
1
7
nr pokwitowania
data wpłaty
zwrot
□
zweryfikowano
wysokość pobranej
opłaty
podpis i pieczęć
podpis i pieczęć
osoby przyjmującej
przyjęcia opłaty
Urząd Miasta i Gminy Wołów
98 1020 5242 0000 2502 0029 2656
dopłaty
Urząd Miasta i Gminy Wołów
98 1020 5242 0000 2502 0029 2656
wysokość opłaty zostanie zweryfikowana po opracowaniu dokumentu wg przepisów ustawy o opłacie skarbowej
z dnia 16 listopada 2006 roku (Dz. U. nr 225 poz. 1635)
E
Do wniosku załączam:
Ilość
1.
kserokopię prawomocnej decyzji pozwolenia na budowę
2.
upoważnienie udzielone osobie działającej w imieniu inwestora*
3.
w przypadku gdy inwestor występuje o kolejny tom – poprzedni tom dziennika budowy do wglądu
1
4.
……………………………………………………………….
podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnione]
Odebrałem(/łam), dnia …………………………………………….
* niepotrzebne skreślić
** w przypadku inwestycji liniowej należy podać nazwy ulic (maksymalnie 5) oraz dołączyć wykaz działek, przez które inwestycja
przebiega