Zgłoszenie zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub
Transkrypt
Zgłoszenie zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub
Miejsce na pieczęć Urzędu _____________________________ miejscowość i data ZGŁOSZENIE ZMIANY SPOSOBU UŻYTKOWANIA Wydział Urbanistyki, Architektury i Budownictwa Starostwo Powiatowe w Wołowie Plac Piastowski 2, 56-100 Wołów WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI A DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA Tel……………………………… Imię i nazwisko lub nazwa instytucji/pieczęć: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Miejscowość: _____________________________________________________ Ulica*/Plac* Kod pocztowy: _________________________ Nr domu: Nr lokalu: ______________________________________________ _______ _______ B DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA Tel. ................................................ Imię i nazwisko lub nazwa instytucji/pieczęć: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Miejscowość: _____________________________________________________ Ulica*/Plac* Kod pocztowy: _________________________ Nr domu: Nr lokalu: ______________________________________________ _______ _______ Na podstawie art. 71 ust.4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (jednolity tekst. Dz. U. z 2010 r. Nr 243 poz.1623 z późn. zm.). ZGŁASZAM ZMIANĘ SPOSOBU UŻYTKOWANIA C DANE IDENTYFIKACYJNE OBIEKTU** DOTYCHCZASOWY SPOSÓB UŻYTKOWANIA ZAMIERZONY SPOSÓB UŻYTKOWANIA Miejscowość inwestycji: Ulica*/Plac* Nr domu: Nr działki/ działek Obręb: Gmina Arkusz mapy: PRZEWIDYWANY TERMIN ZMIANY SPOSOBU UŻYTKOWANIA 1. 2. Niepotrzebne skreślić W przypadku, o którym mowa w art. 71 ust. 1 pkt 2 Nr lokalu: OPŁATA SKARBOWA (wypełnia wnioskodawca zaznaczając właściwe kwadraty pola oznaczone kolorem szarym wypełnia pracownik) nie podlega art. 2 ust. 1 pkt 2 budownictwo mieszkaniowe (w tym urządzenia i budowle z nim związane) D art. 7 □ pkt 2 jednostki budżetowe □ pkt 3 jednostki samorządu terytorialnego □ ppkt 3 pełnomocnictwo dla małżonka, wstępnego, zstępnego, rodzeństwa zwolnienie □ załącznik cz. IV pkt 9 inne przypadki przewidziane ustawą art ............................... kwota pobrana pełnomocnictwo 17 zł zaświadczenie 17 z ł x należna dopłata □ □ zwrot suma zweryfikowano wysokość pobranej opłaty podpis i pieczęć potwierdzenie nr pokwitowania data wpłaty podpis i pieczęć osoby przyjmującej przyjęcia opłaty Urząd Miasta i Gminy Wołów 98 1020 5242 0000 2502 0029 2656 dopłaty Urząd Miasta i Gminy Wołów 98 1020 5242 0000 2502 0029 2656 wysokość opłaty zostanie zweryfikowana po opracowaniu dokumentu wg przepisów ustawy o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006 roku (Dz. U. nr 225 poz. 1635) Ilość E DO ZGŁOSZENIA DOŁĄCZAM:* OPRACOWANIE ZAWIERAJĄCE: opis i rysunek określający usytuowanie obiektu budowlanego w stosunku do granic nieruchomości (działki budowlanej) i innych obiektów budowlanych na działce wnioskodawcy i działkach sąsiednich, z oznaczeniem części obiektu, w której zamierza się dokonać zmiany sposobu użytkowania 1. 2. zwięzły opis techniczny, określający rodzaj i charakterystykę obiektu budowlanego, jego konstrukcję, dotychczasowe i zamierzone przeznaczenie, wraz z danymi techniczno-użytkowymi, w tym wielkościami i rozkładem obciążeń, a w razie potrzeby również danymi technologicznymi 3. oświadczenie o posiadaniu prawa do dysponowania nieruchomością na cele budowlane 4. zaświadczenie wójta, burmistrza albo prezydenta miasta o zgodności zamierzonego sposobu użytkowania obiektu budowlanego z ustaleniami obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego albo ostateczną decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu w przypadku braku obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego ekspertyzę techniczną wykonaną przez osobę posiadającą uprawnienia budowlane bez ograniczeń w odpowiedniej specjalności lub przez rzeczoznawcę budowlanego w zakresie obejmującym odpowiednią specjalność,2) 5. 6. pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu inwestora.1) 7. w zależności od potrzeb dowody uzyskania wymaganych przepisami szczególnymi uzgodnień, pozwoleń, opinii lub innych dokumentów,1) ( Dz. U.113 poz. 954 z 27.06.2005r.) decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia zgodnie ze zmianą do ustawy – Prawo ochrony środowiska z dnia 18.05.2005r.- ( Dz. U.113 poz. 954 z 27.06.2005r.) 8. dowód wpłaty opłaty skarbowej Pouczenie: 1) Do wykonania robót budowlanych można przystąpić, jeżeli w terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia właściwy organ nie wniesie, w drodze decyzji, sprzeciwu nie później niż po upływie dwóch lat od określonego w zgłoszeniu terminu ich rozpoczęcia. 2) Dokonanie zgłoszenia, o którym mowa w ust. 2, po zmianie sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części nie wywołuje skutków prawnych Oświadczam, że zapoznałam/łem się z pouczeniem zawartym w druku zgłoszenia ................................................................................ (podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej) 1. 2. Niepotrzebne skreślić W przypadku, o którym mowa w art. 71 ust. 1 pkt 2