Wniosek o przyznanie środków na rozpoczęcie działalności

Centrum Aktywizacji Zawodowej
Powiatowy Urząd Pracy w Stargardzie
ul. Pierwszej Brygady 35, 73-110 Stargard
Tel.: 91 578 40 14, fax. 91 578 05 37
e-mail: [email protected]
stargard.praca.gov.pl
WNIOSEK
O PRZYZNANIE Z FUNDUSZU PRACY JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW
NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ, W TYM NA POKRYCIE KOSZTÓW
POMOCY PRAWNEJ, KONSULTACJI I DORADZTWA
Na podstawie art. 46 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r.
o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy składam
wniosek o przyznanie jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej
I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
1. Nazwisko .................................................................. Imię .............................................................
2. Adres zamieszkania (ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość):
..............................................................................................................................................................
3. Adres korespondencyjny (ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość):
..............................................................................................................................................................
4. PESEL
-
NIP
-
-
5. Nr telefonu ........................................................
6. Data zarejestrowania w Powiatowym Urzędzie Pracy:
-
-
7. Wykształcenie ....................................................................................................................................
8. Zawód...............................................................................................................................................
9. Posiadane kwalifikacje, doświadczenie zawodowe, uprawnienia, ukończone szkolenia*
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
* na potwierdzenie załączyć odpowiednie dokumenty
II. INFORMACJA OGÓLNA DOT. DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
1. Czy wcześniej Pan(i) prowadził(a) działalność gospodarczą ?
TAK / NIE ( niepotrzebne skreślić)
Jeżeli tak, to proszę podać :
-okres prowadzenia działalność od dnia …………............…… do dnia…………….............……
-rodzaj działalności ………………………………........................……….……………………….
-przyczyny rezygnacji …………………………………….......................………………………..
……………………………………………………………………….......................……………..
1
2. PKD oraz rodzaj działalności gospodarczej, którą zamierza Pan/i podjąć, w rozumieniu przepisów
o swobodzie działalności gospodarczej:
PKD
.............................................................................……………………………...
……………..........................……………………….…………………………………………………
…………………………………….………………………..........………………………....................
3. Kwota wnioskowanych środków na rozpoczęcie działalności, w tym na pokrycie kosztów pomocy
prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem tej działalności:
...................................................................................................zł* - według cen brutto
(słownie zł…......................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................)
*(nie więcej niż 600 % przeciętnego wynagrodzenia)
III. OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
1. Dokładny opis planowanej działalności gospodarczej.
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
…............................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2
2. Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej po otrzymaniu wnioskowanych
środków ..........................................................................................................……………………
3. Przewidywany całkowity koszt uruchomienia działalności: ……………................................zł*
(słownie zł: …………………………………………………………………........................…….
........................................................................................................................................................)
* kwota zgodna z załącznikiem Nr 1
4. Dane dotyczące produktów lub usług (opis produktu lub usługi – proszę podać główne cechy
i zalety ):
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
5. Informacja o siedzibie planowanej działalności gospodarczej (adres)*:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
* na potwierdzenie załączyć odpowiednie dokumenty np.. akt własności, umowa najmu, dzierżawy, użyczenia
6. Informacja o miejscu wykonywania działalności gospodarczej (adres, liczba pomieszczeń,
powierzchnia)*:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
* na potwierdzenie załączyć odpowiednie dokumenty np.. akt własności, umowa najmu, dzierżawy, użyczenia
7. Jeśli Pan(i) nie posiada lokalu do prowadzenia działalności proszę podać, jakie działania zostały
podjęte w celu jego pozyskania (w przypadku podpisania umowy przedwstępnej prosimy załączyć
kserokopię tej umowy przedstawiając oryginał do wglądu):
................................................................................................................................................................
……........................................................................................................................................................
8. Wykazanie podjętych działań na rzecz uzyskania niezbędnych pozwoleń (np.: opinia straży
pożarnej, inspekcji pracy, sanepidu i inne – załączyć kserokopie przedstawiając oryginały do
wglądu) oraz odbycia szkoleń niezbędnych do podjęcia działalności*.
……………………….…………………………………………………………………………........
...........…………………………….………………………………………………………………….
* Jeżeli do prowadzenia działalności gospodarczej niezbędne są licencje, pozwolenia bądź szkolenia należy przedłożyć
odpowiednie dokumenty stwierdzające niezbędne uprawnienia.
3
IV. PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU
OTRZYMANYCH ŚRODKÓW FINANSOWYCH - właściwą zaznaczyć1.:
-
poręczenie;
weksel z poręczeniem wekslowym (aval);
gwarancja bankowa;
zastaw na prawach lub rzeczach;
blokada rachunku bankowego;
akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika
V. Numer rachunku bankowego wnioskodawcy, na które mają zostać przekazane środki:
Zgodnie z art. 23 ust 1 pkt. 1 i 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2016 r., poz. 922 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Powiatowy Urząd Pracy
w Stargardzie moich danych osobowych w zakresie imienia, nazwiska, adresu zamieszkania i nr PESEL
do celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy.
Wiarygodność informacji podanych we wniosku i w załączonych do niego dokumentach potwierdzam
własnoręcznym podpisem. Świadomy/-a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu
karnego oświadczam, pod rygorem wypowiedzenia umowy i konieczności zwrotu przyznanych środków
publicznych, że informacje zawarte we wniosku i w załączonych do niego dokumentach są zgodne
ze stanem faktycznym i prawnym.
................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
Pouczenie:
1. Środki na podjęcie działalności gospodarczej mogą zostać przyznane: osobie bezrobotnej, która jest
objęta I lub II profilem pomocy, absolwentowi centrum integracji społecznej, absolwentowi klubu
integracji społecznej.
2. Fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków Funduszu Pracy.
3. Wnioski rozpatrywane są w terminie 30 dni od dnia złożenia.
4. Od negatywnego stanowiska urzędu nie przysługuje odwołanie.
5. Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na obowiązkowe wizyty w Urzędzie
w wyznaczonych terminach.
1
Dokumenty, jakie należy dostarczyć w celu ustanowienia proponowanego zabezpieczenia zwrotu otrzymanych
środków finansowych:
a) oświadczenie o wartości posiadanego majątku wraz z dokumentami potwierdzającymi ten fakt – w przypadku
aktu notarialnego o poddaniu się egzekucji oraz zastawu na prawach lub rzeczach,
b) informacja o zgromadzonych na rachunku bankowym środkach finansowych – w przypadku blokady
rachunku bankowego,
c) informacja o danych poręczycieli, oświadczenia poręczycieli o uzyskiwanych dochodach i ich źródłach oraz
o aktualnych zobowiązaniach finansowych – w przypadku poręczenia lub weksla z poręczeniem wekslowym.
UWAGA!
W przypadku wyboru zabezpieczenia w formie poręczenia lub weksla z poręczeniem, po
pozytywnym rozpatrzeniu wniosku wnioskodawca będzie zobowiązany, pod rygorem
odmowy zawarcia umowy, do dostarczenia Urzędowi dokumentów wydanych przez
właściwe instytucje potwierdzających wysokość dochodów osiąganych przez poręczycieli.
4
ZAŁĄCZNIKI:
1. Kalkulacja kosztów, jakie zostaną poniesione w związku z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła
ich finansowania.
2. Specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach wnioskowanych środków.
3. Uzasadnienie celowości planowanych zakupów.
4. Oświadczenia – wzór w załączeniu.
5. Oświadczenie o wspólności majątkowej małżeńskiej.
6. Kalkulacja przewidywanych efektów ekonomicznych.
7. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.
DOKUMENTY, KTÓRE NALEŻY DOŁĄCZYĆ DO WNIOSKU:
1. Dokumenty potwierdzające: posiadane wykształcenie, uzyskane doświadczenie zawodowe, ukończenie
szkoleń, posiadanie uprawnień (np.: certyfikatów, licencji) zgodnych z rodzajem planowanej działalności.
2. Dokumenty potwierdzające posiadanie uprawnień do obsługi planowanych do zakupu urządzeń, maszyn
i pojazdów.
3. Deklaracje współpracy lub listy intencyjne dotyczące planowanej działalności.
4. Dokumenty wskazujące na posiadanie środków własnych, które zostaną zaangażowane w planowanej
działalności gospodarczej.
5. Dokumenty potwierdzające posiadanie lokalu niezbędnego do prowadzenia działalności gospodarczej.
6. Dokumenty dotyczące możliwości ustanowienia proponowanego zabezpieczenia zwrotu otrzymanych
środków (zgodnie z częścią IV wniosku).
7. Oferty kupna – sprzedaży dotyczące planowanych zakupów.
8. Inne dokumenty potwierdzające zasadność przyznania środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej.
1.
2.
3.
4.
Tryb postępowania przy ubieganiu się
o przyznanie środków na prowadzenie działalności gospodarczej.
Złożenie wniosku w Powiatowym Urzędzie Pracy w Stargardzie w wyznaczonych przez Urząd terminach
naboru.
Ocena formalna i merytoryczna wniosku.
Możliwość krótkiej, kilkuminutowej prezentacji planowanego
przedsięwzięcia przed Komisją
ds. weryfikacji wniosków.
Informacja o sposobie rozpatrzenia wniosku.
W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku:
5. Podpisanie umowy.
6. Dokonanie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej.
7. Przekazanie przez Powiatowy Urząd Pracy, środków pieniężnych na konto osoby ubiegającej się
o przyznanie środków i wykreślenie z ewidencji osób bezrobotnych.
8. Rozpoczęcie działalności gospodarczej oraz udokumentowanie rozpoczęcia działalności gospodarczej
(zaświadczenia z US o zgłoszeniu rozpoczęcia działalności gospodarczej oraz zaświadczenia z ZUS).
9. Wydatkowanie i rozliczenie przyznanych środków (w terminie - od dnia podpisania umowy do 2 miesięcy
od dnia podjęcia działalności gospodarczej).
10. Zwrot równowartości odzyskanego, zgodnie z ustawą z dnia 11.03.2004 r. o podatku od towarów i usług
podatku od zakupionych towarów i usług w ramach przyznanego dofinansowania.
UWAGA: w całym okresie trwania procedury, osoby bezrobotne są zobowiązane do przestrzegania
obowiązków wynikających z faktu zarejestrowania w Powiatowym Urzędzie Pracy (np. obowiązku
zgłaszania się na wyznaczone terminy wizyt w celu potwierdzenia gotowości do podjęcia pracy).
Zapoznałem/łam się z powyższymi informacjami: …………..............................................................
(podpis)
5
Załącznik nr 1
do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej
Kalkulacja kosztów, jakie zostaną poniesione
w związku z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródło ich finansowania
Uwaga: Kalkulację należy sporządzić według cen brutto
KWOTA
Lp.
Wyszczególnienie
Środki
Środki z
z innych
Funduszu
źródeł (w tym
Pracy
własnych)
Nazwa i adres
dostawcy
Zakupy
- nowe
- używane
Przewidy
wany
termin
zakupu
(1)
Razem:
...................................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
(1) kwota winna być zgodna z kwotą podaną w części II pkt 3 wniosku
6
Załącznik nr 2
do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej
Specyfikacja wydatków
do poniesienia w ramach wnioskowanych środków
uwaga: specyfikację należy sporządzić według cen brutto
Lp.
Kwota środków
Funduszu Pracy
Specyfikacja zakupów
RAZEM:
(1)
.................................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
(1) kwota winna być zgodna z kwotą podaną w części II pkt 3 wniosku
UWAGA!
Specyfikacja będzie stanowić integralną część umowy i podstawę rozliczenia przyznanego
dofinansowania.
7
Załącznik nr 3
do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej
UZASADNIENIE: uzasadnić celowość poniesienia wydatków wymienionych
w załącznikach nr 1 i 2 - opisać sposób wykorzystania go przy prowadzeniu działalności gospodarczej.
Poz. 1:
…………………………………………………………………………………………………………….…...........…....…..
…………………………………………………………………………………...……………………………………………
……………………………………………………...…………………………………………………………………………
…………………………………...…………………………………………………………………………………...........….
Poz. 2:
…………………………………………………………………………………………………………….…...........…....…..
…………………………………………………………………………………...……………………………………………
……………………………………………………...…………………………………………………………………………
…………………………………...…………………………………………………………………………………...........….
Poz. 3:
…………………………………………………………………………………………………………….…...........…....…..
…………………………………………………………………………………...……………………………………………
……………………………………………………...…………………………………………………………………………
…………………………………...…………………………………………………………………………………...........….
Poz. 4:
…………………………………………………………………………………………………………….…...........…....…..
…………………………………………………………………………………...……………………………………………
……………………………………………………...…………………………………………………………………………
…………………………………...…………………………………………………………………………………...........….
Poz. 5:
…………………………………………………………………………………………………………….…...........…....…..
…………………………………………………………………………………...……………………………………………
……………………………………………………...…………………………………………………………………………
…………………………………...…………………………………………………………………………………...........….
Poz. 6:
…………………………………………………………………………………………………………….…...........…....…..
…………………………………………………………………………………...……………………………………………
……………………………………………………...…………………………………………………………………………
…………………………………...…………………………………………………………………………………...........….
Poz. 7:
…………………………………………………………………………………………………………….…...........…....…..
…………………………………………………………………………………...……………………………………………
……………………………………………………...…………………………………………………………………………
…………………………………...…………………………………………………………………………………...........….
................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
8
Załącznik Nr 4
do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej
OŚWIADCZENIA
Oświadczam, że:
1. Podejmę działalność gospodarczą, indywidualną. Nie przejmę ani nie stanę się wspólnikiem
lub współwłaścicielem działalności już istniejącej.
2. Na dzień złożenia wniosku nie podjąłem/nie podjęłam działalności gospodarczej oraz nie posiadam
aktywnego wpisu do ewidencji działalności gospodarczej.
3. W okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku:
a) nie odmówiłem/am, bez uzasadnionej przyczyny, przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy
pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
oraz udziału w działaniach Programu Aktywizacji i Integracji, o którym mowa w art. 62a ww. ustawy,
b) z własnej winy nie przerwałem/am szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału
w działaniach w ramach Programu Aktywizacji i Integracji, o którym mowa w art. 62a ww. ustawy,
wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ww. ustawie,
c) po skierowaniu podjąłem/podjęłam szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie
użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ww. ustawie.
4.
Otrzymałem/am /
Nie otrzymałem/am bezzwrotnych środków z Funduszu Pracy lub innych
bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub
przystąpienie do spółdzielni socjalnej.
5.
6.
7.
Nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej,
Posiadam wpis do ewidencji działalności gospodarczej – oświadczam, że prowadzona działalność została
zakończona w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio
poprzedzających dzień złożenia wniosku.
Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej.
W okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku
nie byłem/am /
byłem/am karany za przestępstwa
przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny lub ustawy
z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą
kary;
Zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz
nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania.
Złożyłem/am /
Nie złożyłem/am do innego Urzędu wniosek o przyznanie dofinansowania lub przyznanie
jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej.
Otrzymane środki finansowe wykorzystam zgodnie z przeznaczeniem.
W okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy i poprzedzające go dwa lata kalendarzowe
otrzymałem/am /
nie otrzymałem/am
środków stanowiących pomoc publiczną de minimis; w przypadku otrzymania pomocy de minimis należy
dołączyć odpowiednie zaświadczenia o uzyskanej pomocy de minimis;
Zobowiązuje się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy
publicznej oraz pomocy de minimis, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z
Powiatowym Urzędem Pracy, otrzymam taką pomoc.
Spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia
2012 roku w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia
stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności
gospodarczej oraz rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania
art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352
z 24.12.2013, str. 1).
8.
9.
10.
11.
12.
13.
- zaznaczyć znakiem „X” właściwy wariant odpowiedzi
Wiarygodność informacji podanych we wniosku i w załączonych do niego dokumentach potwierdzam
własnoręcznym podpisem. Świadomy/-a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego
oświadczam, pod rygorem wypowiedzenia umowy i konieczności zwrotu przyznanych środków publicznych, że
informacje zawarte we wniosku i w załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
.................................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
9
Załącznik Nr 5
do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej
OŚWIADCZENIE O WSPÓLNOŚCI
MAJĄTKOWEJ MAŁŻEŃSKIEJ
Oświadczam, że :
Pozostaję w związku małżeńskim i jednocześnie:
pozostaję w ustawowej wspólności małżeńskiej majątkowej
z ................................................................................................................
imię i nazwisko współmałżonka
...................................................................................................................
numer PESEL
...................................................................................................................
adres współmałżonka
posiadam rozdzielność majątkową
z ………....................................................................................……………….
imię i nazwisko współmałżonka
Nie pozostaję w związku małżeńskim. Stan cywilny:
panna /
kawaler
wdowa /
wdowiec
rozwiedziona /
rozwiedziony
- zaznaczyć znakiem „X” właściwy wariant odpowiedzi
..............................................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
- dokument potwierdzający ustanowienie rozdzielności majątkowej (oryginał do wglądu),
- dokument potwierdzający stan cywilny - w przypadku osób rozwiedzionych lub osób, których
współmałżonek zmarł(oryginał do wglądu)
W przypadku, gdy wnioskodawca pozostaje w związku małżeńskim i w małżeństwie obowiązuje ustawowa
wspólność majątkowa, w sytuacji pozytywnego rozpatrzenia wniosku, na zawarcie umowy o przyznanie
środków na działalność musi wyrazić zgodę współmałżonek wnioskodawcy. Zgoda wyrażana jest na piśmie
w obecności pracownika urzędu w dniu zawarcia umowy.
Zgoda współmałżonka/-ki na przetwarzanie danych osobowych
Zgodnie z art. 23 ust 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r.,
poz. 922 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Powiatowy Urząd Pracy w Stargardzie moich
danych osobowych w zakresie imienia, nazwiska, adresu zamieszkania i nr PESEL do celów związanych z
rozpatrywaniem wniosku mojego współmałżonka/-ki oraz realizacją umowy.
.................................................................................
(data i podpis współmałżonka/-ki)
10
Załącznik Nr 6
do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej
Kalkulacja przewidywanych efektów ekonomicznych
L.p
1
wyszczególnienie
1 miesiąc 2 miesiąc 3 miesiąc 4 miesiąc 5 miesiąc 6 miesiąc 7 miesiąc 8 miesiąc 9 miesiąc
(w zł.)
(w zł.)
(w zł.)
(w zł.)
(w zł.)
(w zł.)
(w zł.)
(w zł.)
(w zł.)
11
miesiąc
(w zł.)
12
miesiąc
(w zł.)
13
miesiąc
(w zł.)
14
miesiąc
(w zł.)
15
miesiąc
(w zł.)
Koszty prowadzenia dział. gosp. (np.: zakup towaru, czynsz, gaz, ogrzewanie, energia elektr., ZUS, reklama, koszty ekspl. samochodu, mat. biurowe, telefon, biuro rachunkowe,
środki czystości, itp…):
1a
1b
1c
1d
1e
1f
1g
1h
1i
1j
1k
1l
1ł
1m
1n
1o
2
10
miesiąc
(w zł.)
Koszty razem:
11
Lp
3
wyszczególnienie
1 miesiąc 2 miesiąc 3 miesiąc 4 miesiąc 5 miesiąc 6 miesiąc 7 miesiąc 8 miesiąc 9 miesiąc
(w zł.)
(w zł.)
(w zł.)
(w zł.)
(w zł.)
(w zł.)
(w zł.)
(w zł.)
(w zł.)
10
miesiąc
(w zł.)
Przychody z prowadzonej działalności gospodarczej (np.: ze sprzedaży towaru, ze sprzedaży usług, itp…):
3a
3b
3c
3d
3e
3f
3g
3h
3i
3j
4
Przychody razem:
5
Zysk brutto = przychody
razem – koszty razem
(poz.4 – poz. 2)
Zysk netto =
zysk brutto –
podatek………..…%
6
..............................................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
12
11
miesiąc
(w zł.)
12
miesiąc
(w zł.)
13
miesiąc
(w zł.)
14
miesiąc
(w zł.)
15
miesiąc
(w zł.)