Oświadczenie o poniesieniu wydatków przez członka Grupy

Załącznik (2)
Oświadczenie o poniesieniu wydatków przez członka
Grupy roboczej KM PO KL lub eksperta zewnętrznego1
Niniejsze oświadczenie wraz z załączonymi oryginałami dokumentów (wymienionymi w punktach 1 i 2), potwierdzającymi poniesione koszty, naleŜy
przesłać w przeciągu najpóźniej 14 dni kalendarzowych po posiedzeniu na adres Sekretariatu GR:
Centrum Projektów Europejskich, ul. Domaniewska 39 A, 00- 672 Warszawa z dopiskiem: refundacja kosztów GR PO KL
Dane osobowe członka Grupy roboczej:
Imię ................................................................
Nazwisko ......................................................................................................................................
Proszę wpisać pełną nazwę Grupy :
...........................................................................................................................................................................................................
Instytucja delegująca do udziału w pracach Grupy roboczej PO KL:
............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
Ja niŜej podpisany/a oświadczam, iŜ w związku z udziałem w posiedzeniu Grupy roboczej ds…………………………………. w dniu
............................................. poniosłem/am następujące wydatki:
1. KOSZTY ZAKWATEROWANIA
2
Dokumenty potwierdzające poniesione koszty
Koszt zakwaterowania (PLN)
Koszty kwalifikowane (PLN)
(wypełnia pracownik
CPE)
2. KOSZTY PRZEJAZDU
A. Przejazd publicznymi/niepublicznymi środkami komunikacji 3
Wyjazd
miejscowość
Przyjazd
data
miejscowość
Środek lokomocji
data
Koszty przejazdu (PLN)4
Koszty kwalifikowane (PLN)
(wypełnia pracownik
CPE)
Suma wydatków kwalifikowalnych (wypełnia pracownik CPE)
1
„Podstawa prawna poniesienia wydatku:
Działając zgodnie z § 2 ust. 7 lit. 1) Porozumienia z dnia 3 sierpnia 2009 zawartego między Ministrem Rozwoju Regionalnego a Dyrektorem Centrum Projektów Europejskich w sprawie
powierzenia CPE pełnienia funkcji Krajowego Ośrodka Europejskiego Funduszu Społecznego. Realizacja powierzonych zadań odbywa się na zasadach określonych
w Porozumieniu, w PO KL oraz w dokumentach wydanych przez Instytucję Zarządzającą PO KL zgodnie z § 2 ust. 2 Porozumienia, w tym równieŜ Regulaminu Komitetu Monitorującego
PO KL, CPE dokonuje refundacji kosztów uczestnictwa Członków/Zastępców Komitetu, zgodnie z § 12 tego Regulaminu.”
2 w przypadku kosztów zakwaterowania zwrot kosztów na podstawie oryginału dokumentu poświadczającego nocleg (np. faktury za usługę hotelową); refundacja kosztów przewidziana
jest do wysokości 200 zł za 1 dobę; refundacja kosztów noclegu dotyczy osób zamieszkałych poza miejscem posiedzenia GR KM PO KL
3 zwrot kosztów na podstawie oryginałów dokumentów (np. biletu kolejowego, autobusowego, lotniczego itp.) poświadczających przejazd – wliczając przejazdy miejskie; refundacja
kosztów przejazdów dotyczy osób zamieszkałych poza miejscem posiedzenia GR KM PO KL
4 przy podróŜach niepublicznymi środkami komunikacji oraz podróŜach lotniczych refundacja przewidziana jest do wysokości kosztów przejazdu publicznymi środkami komunikacji np.
PKS i PKP na danej trasie.
Konto, na które zostanie przelana refundowana kwota: 5
Nazwa posiadacza rachunku .............................................................................................................................................................................................
Nazwa banku ......................................................................................................................................................................................................................
Adres oddziału ....................................................................................................................................................................................................................
Numer konta:
..............................................................
miejscowość, data
.........................................................................................
podpis osoby ubiegającej się o refundację kosztów
Oświadczenie o poniesieniu kosztów przejazdu/noclegu w związku z uczestnictwem w posiedzeniu GR KM PO KL 6
Ja niŜej podpisany/a oświadczam, iŜ w związku z udziałem w posiedzeniu GR KM PO KL w dniu ........................................................ zadeklarowane
w niniejszym oświadczeniu wydatki pokryłem/am z własnych środków i nie otrzymałem/am za nie refundacji od instytucji, w której jestem
zatrudniony/a lub przez którą zostałem/am delegowany/a.
………................................................
miejscowość, data
.…………..…………..................................................
podpis osoby ubiegającej się o refundację kosztów
..........................................................................
podpis osoby upowaŜnionej z instytucji
zatrudniającej członka GR PO KL
Potwierdzenie obecności członka na posiedzeniu GR POKL przez pracownika Centrum Projektów Europejskich, na podstawie podpisu na liście
obecności.
Data: ....................................................................................... Podpis: .........................................................................................................................
Potwierdzenie kwalifikowalności kosztów przez pracownika Centrum Projektów Europejskich:
Data: ........................................................................................ Podpis: ..........................................................................................................................
5 naleŜy podać konto instytucji, która poniosła koszt bądź konto członka GR KM PO KL, jeśli koszty poniósł z własnych środków (naleŜy wówczas wypełnić oświadczenie o poniesieniu
kosztów ze środków własnych)
6 naleŜy wypełnić tylko w przypadku poniesienia kosztów przez członka GR KM PO KL ze środków własnych, jeśli refundacja ma nastąpić na prywatne konto członka GR KM PO KL