Pierwszy Samorządowy Turniej Halowej Piłki Nożnej o Puchar

Oświadczenie uczestnika imprezy sportowo-rekreacyjnej pn
„II Turniej piłkarski o Złotą Piłkę Burmistrza Dzielnicy Ursynów m.st. Warszawy”
Oświadczam, że ja niżej podpisany zapoznałem się z regulaminem imprezy
pn „II Turniej Piłkarski o
Złotą Piłkę Burmistrza Dzielnicy Ursynów m.st.
Warszawy”, która odbędzie się w dniach 12-13 września 2009 r. Ponadto
oświadczam, że jestem pełnoletni i nie mam przeciwwskazań zdrowotnych ani
lekarskich dotyczących udziału w amatorskich turniejach piłki nożnej.
Imię
Nazwisko
…………………………………………..
Miejscowość i data
Data urodzenia
Własnoręczny podpis