DYREKTOR Powiatowego Urzędu Pracy w

………………………….
………………………..
data wpływu
miejscowość, data
Znak sprawy:………………………………
DYREKTOR
Powiatowego Urzędu Pracy
w Szczecinie
WNIOSEK
o zawarcie umowy o dofinansowanie kosztów szkolenia/studiów
podyplomowych oraz finansowanie stypendiów i składek na
ubezpieczenia społeczne
Podstawa prawna:
- Ustawa z dnia 01 lipca 2009 r. o łagodzeniu skutków kryzysu ekonomicznego
dla pracowników i przedsiębiorców (Dz. U. Nr 125 z 2009 r., poz. 1035) oraz
Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 sierpnia 2009 r.
w sprawie szczegółowych warunków dofinansowania ze środków Funduszu
Pracy kosztów szkoleń i studiów podyplomowych oraz szczegółowych
warunków finansowania stypendiów i składek na ubezpieczenia społeczne
(Dz. U. Nr 136 z 2009 r., poz. 1119).
…………………………………..
pieczęć firmowa
……………………………………
nr telefonu
I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
1. Nazwa przedsiębiorcy
...................................................................................................................................................................................
……………………………......................................…………………………………………………………………………
………………………………………………………….......................................……………………………………………
2. Siedziba przedsiębiorcy ……………………………………………………….......................................………………
…………………………………………………………………………………………..…………........................................
3. REGON i NIP………………………………………………………………………………….........................................
4. Miejsce prowadzenia działalności ……………………………………………………………......................................
………………………………………………………………………………………………………......................................
5. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorcy …………….........................................
……………………………………………………………………………………………………….......................................
6. Przedsiębiorca prowadzi działalność od dnia ………………………………………………......................................
w zakresie..................................................................................................................................................................
7. Forma prawna prowadzenia działalności
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
8. Wielkość przedsiębiorcy ( właściwe zakreślić)
Mikro
Mały
Średni
Inny
9. Informacja o obecnej i przewidywanej sytuacji finansowej przedsiębiorcy
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………….......................................
10. Stan zatrudnienia na dzień złożenia wniosku:........................................... pracowników na stanowiskach
(w zawodach):
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………..........
II. INFORMACJE O SZKOLENIU/STUDIACH PODYPLOMOWYCH PRACOWNIKÓW
1. Rodzaj i charakterystyka szkolenia lub kierunek studiów podyplomowych, w tym: tematyka, miejsce i termin
realizacji szkolenia lub studiów podyplomowych
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………….......................................
……………………………………………………………………………………………………..........................................
……………………………………………………………………………………………………..........................................
2. Liczba pracowników kierowanych na szkolenie lub studia podyplomowe
…………………………………………………………....................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………..........................................
3. Kalkulacja kosztów szkolenia lub studiów podyplomowych
………………………………..:…………………………………………………………………...........................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………….......................................
4. Wnioskowana wysokość środków Funduszu Pracy na dofinansowanie kosztów szkolenia, studiów
podyplomowych oraz na finansowanie stypendiów i składek na ubezpieczenia społeczne
…………………………………………………………………………………………………..............................................
...................................................................................................................................................................................
5. Uzasadnienie potrzeby odbycia przez pracowników szkolenia lub studiów podyplomowych
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………….......................................
……………………………………………………………………………………………………….......................................
……………………………………………………………………………………………………….......................................
……………………………………………………………………………………………………….......................................
III. DO WNIOSKU O REFUNDACJĘ PRACODAWCA ZAŁĄCZA:
• Zaświadczenie wydane przez:
- Ministra Skarbu Państwa – w odniesieniu do przedsiębiorstwa państwowego albo spółki z udziałem
Skarbu Państwa, lub
- marszałka województwa – w odniesieniu do mikroprzedsiębiorcy, małego albo średniego przedsiębiorcy
w rozumieniu art. 104-106 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej, lub
- Ministra Gospodarki – w odniesieniu do pozostałych przedsiębiorców potwierdzające spełnienie
warunków, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 3-6 ustawy o łagodzeniu skutków kryzysu ekonomicznego dla
pracowników i przedsiębiorców;
• Dokument potwierdzający utworzenie funduszu szkoleniowego;
• Oświadczenie, o którym mowa w art. 5 ust. 2 ustawy tj. o niekorzystaniu dotychczas przez pracowników
z form pomocy takich jak: świadczenia, o których mowa w art. 14 ust. 1 pkt 1 lit a i b, stypendium, o
którym mowa w art. 24.ust. 1 lub innych świadczeń z tytułu zatrudnienia, szkolenia albo studiów
podyplomowych finansowanych ze środków publicznych;
• Zaświadczenie albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w okresie ostatnich trzech
lat kalendarzowych;
• Informację o innej pomocy publicznej, jaką przedsiębiorca otrzymał w odniesieniu do tych samych
kosztów kwalifikowanych;
• Informację o otrzymanej w bieżącym roku kalendarzowym pomocy udzielonej na podstawie pkt 4.2.2
Komunikatu Komisji - Tymczasowe wspólnotowe ramy prawne w zakresie pomocy państwa ułatwiające
dostęp do finansowania w dobie kryzysu finansowego i gospodarczego (Dz. Urz. UE C 16 z 22.01.2009,
str. 5).
• Kserokopię dokumentu poświadczającego formę organizacyjno – prawną zakładu,
• Sprawozdanie ze stanu zatrudnienia za okres ostatnich 12 miesięcy,
Kserokopię dokumentów należy potwierdzić za zgodność z oryginałem.1
…………………………………
(miejscowość, data)
……………………………………….
(podpis wnioskodawcy)
1 Wymóg potwierdzenia dokumentu „za zgodność z oryginałem”, oznacza: stempel pieczątki firmowej Pracodawcy oraz
pieczątki imiennej i podpis osoby potwierdzającej, bądź w przypadku braku pieczątki imiennej czytelny podpis osoby
potwierdzającej za zgodność z oryginałem.
Załącznik nr 1
o zawarcie umowy o dofinansowanie kosztów
szkolenia/studiów podyplomowych oraz finansowanie
stypendiów i składek na ubezpieczenia społeczne
………………………………………
………………………………………
podmiot składający oświadczenie
( nazwa i adres)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że pracownicy uczestniczący w szkoleniu lub studiujący na studiach
podyplomowych korzystali/ nie korzystali* dotychczas z form pomocy takich jak:
1. Świadczenia udzielone przez Fundusz Gwarantowanych Świadczeń
Pracowniczych na:
a) częściowe zaspokojenie wynagrodzeń pracowniczych za czas przestoju
ekonomicznego, łącznie za okres nieprzekraczający 6 miesięcy, liczonych od
3 miesiąca przed dniem złożenia wniosku do upływu 9 miesiąca po dniu złożenia
wniosku, na podstawie wykazu uprawnionych pracowników, do wysokości 100 %
zasiłku, o którym mowa w art. 72 ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r.
o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, z uwzględnieniem wymiaru
czasu pracy pracownika,
b) częściowe zrekompensowanie obniżenia wymiaru czasu pracy, za okres
nieprzekraczający 6 miesięcy, do wysokości 70 % zasiłku, o którym mowa w art.
72 ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy, w zależności od stopnia obniżenia wymiaru czasu pracy pracownika,
2. Stypendium wypłacane w okresie szkolenia lub studiów podyplomowych na
podstawie art. 24 ustawy o łagodzeniu skutków kryzysu ekonomicznego dla
pracowników pracowników przedsiębiorców
3. Inne świadczenia z tytułu zatrudnienia, szkolenia albo studiów podyplomowych,
finansowane ze środków publicznych.
……………………………….
Data i podpis
* niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 2
o zawarcie umowy o dofinansowanie kosztów
szkolenia/studiów podyplomowych oraz finansowanie
stypendiów i składek na ubezpieczenia społeczne
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na przetwarzanie /także w przyszłości/ w rozumieniu ustawy
z dniu 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych /Dz. U. Nr 101 z 2002r., poz.
926 z późn. zm./ moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy
w Szczecinie w celach związanych ze złożonym wnioskiem o dofinansowanie
ze środków Funduszu Pracy kosztów szkoleń i studiów podyplomowych.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie przeze mnie danych jest
dobrowolne i przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania
i uzupełniania.
……………………………….
Data i podpis