Proszę wypełnić wielkimi literami białe pola formularza

Formularz indywidualny uczestnika Imprezy Biegowej
„700 BIEGACZY NA 700 LECIE WILCZYNA”
Wilczyn, 08.05.2016
PŁEĆ
[ ]M
[ ]K
IMIĘ
NAZWISKO
ROK UR.
OŚWIADCZENIE
1. Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem Imprezy Biegowej.
2. Do imprezy biegowej przystępuję dobrowolnie.
3. Oświadczam, że jestem w pełni zdrowy i stan mojego zdrowia, pozwala mi na udział w
imprezie biegowej.
4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w rozumieniu ustawy o ochronie
danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2002, nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
zawartych w powyższym oświadczeniu oraz wykorzystania wizerunku przez Gminny Ośrodek
Kultury oraz Urząd Gminy w Wilczynie w celu promocji, w tym publikacji zdjęć, materiałów
filmowych i dźwiękowych z biegu w prasie, radiu, telewizji, na stronach internetowych oraz do
ich przetwarzania i umieszczania na nośnikach typu CD, DVD, nośnikach pamięci, itp.
DATA
CZYTELNY PODPIS