urząd miasta częstochowy 1. wniosek o wynajem lokalu
Transkrypt
urząd miasta częstochowy 1. wniosek o wynajem lokalu
........................................................ (imię i nazwisko wnioskodawcy) ........................................................ (adres zameldowania na pobyt stały) Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr 305/XIX/2012 Rady Miasta Częstochowy z dnia 16 lutego 2012 r. ........................................................ (adres zamieszkania) ....................................................... (numer telefonu) URZĄD MIASTA CZĘSTOCHOWY 1. WNIOSEK O WYNAJEM LOKALU MIESZKALNEGO 2. 3. 4. 5. I. WNIOSEK O ZAMIANĘ LOKALU MIESZKALNEGO WNIOSEK O REGULACJĘ TYTUŁU PRAWNEGO DO LOKALU MIESZKALNEGO WNIOSEK O PRZEDŁUŻENIE LUB PONOWNE SPISANIE UMOWY NAJMU WNIOSEK O WYNAJEM LOKALU SOCJALNEGO LUB TYMCZASOWEGO POMIESZCZENIA Wypełnia wnioskodawca : W tabeli należy w pierwszej kolejności wpisać wnioskodawcę, osoby wspólnie ubiegające się o wynajem lokalu mieszkalnego, następnie osoby współzamieszkujące z wnioskodawcą . Lp. Nazwisko i imię 1. 2. 1. Stopień pokrewieństwa 3. wnioskodawca Rok urodzenia 4. Data zameldowania na pobyt stały 5. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. II. Wypełnia administracja budynku: 1. Lokal zajmowany przez wnioskodawcę jest lokalem *: komunalnym, spółdzielczym, własnościowym, innym : .................. 2. Lokal składa się z ........ pokoi o powierzchni każdego pokoju : 1).............. 2) ................ 3) ............. 4) .............. 5) ................ o powierzchni użytkowej całego lokalu: ......................, kondygnacja …........ Załącznik Nr 1 Uchwały Nr 305/XIX/2012 Rady Miasta Częstochowy z dnia 16 lutego 2012 r. Strona 1 z 4 3. Wyposażenie lokalu w urządzenia techniczne *: instalacja wodna, kanalizacyjna, wc, łazienka, instalacja gazowa, centralne ogrzewanie , 4. Najemcą, członkiem spółdzielni, właścicielem * jest: .......................................... (podać imię i nazwisko) Opinia administracji budynku dot.: * zaległości czynszowych, postępowania windykacyjnego, wypowiedzenia umowy najmu, powództwa o eksmisję, wyroku eksmisyjnego, decyzji o wyburzeniu bądź remoncie kapitalnym budynku, stanu technicznego lokalu, inne : ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ *- właściwe podkreślić Częstochowa, dn. ............................. ........................................... (Pieczęć i podpis zarządcy, właściciela) III. Dane dotyczące współmałżonka wnioskodawcy (wypełnić w przypadku braku wspólnego zameldowania z wnioskodawcą): 1. 2. 3. 4. Adres zameldowania współmałżonka : .................................................................. Powierzchnia użytkowa :........................ powierzchnia pokoi : .......................... Liczba osób zameldowanych na pobyt stały: ........................... Najemcą, członkiem spółdzielni, właścicielem jest:................................................... (podać imię i nazwisko) Lp. Nazwisko i imię 1. 2. Stopień pokrewieństwa 3. Rok urodzenia 4. Data zameldowania na pobyt stały 5. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ............................................................... (Potwierdzenie administratora budynku) Załącznik Nr 1 Uchwały Nr 305/XIX/2012 Rady Miasta Częstochowy z dnia 16 lutego 2012 r. Strona 2 z 4 IV. Deklaracja o dochodach: Dochody brutto wnioskodawcy i osób wspólnie ubiegających się o wynajem lokalu mieszkalnego. dochód brutto = przychód – koszty uzyskania przychodu- składki na ubezpieczenie społeczne (fundusz rentowy, emerytalny, chorobowy) Lp. Imię i nazwisko Źródło dochodu i nazwa zakładu pracy: (Zakład pracy, MOPS, ZUS, PUP) pieczęć zakładu pracy oraz czytelny podpis osoby odpowiedzialnej za wyliczenie dochodu. Średni miesięczny dochód brutto z trzech ostatnich miesięcy poprzedzających złożenie wniosku W przypadku emerytury, renty z ZUS-u, KRUS-u,- dołączyć kserokopię decyzji V. Stan zdrowotny członków gospodarstwa domowego: Wymienić osoby i załączyć kserokopie posiadanych orzeczeń. Posiadane orzeczenie o stopniu niepełnosprawności: - stopień znaczny (I gr. inwalidzka) .......................................................................... - stopień umiarkowany (II gr. inwalidzka).................................................................. - stopień lekki ( III gr. inwalidzka )............................................................................ VI. Oświadczenie o stanie majątkowym: Ja.........................................................urodzony/a............................................. (imię i nazwisko) oświadczam, że na stan majątkowy mój, mojego współmałżonka oraz innych osób wspólnie ubiegających się o wynajem lokalu składają się : Nieruchomości: - mieszkania (wielkość w m kw.).......................................................................................................... …......................................................................................................................................................... Załącznik Nr 1 Uchwały Nr 305/XIX/2012 Rady Miasta Częstochowy z dnia 16 lutego 2012 r. Strona 3 z 4 - domy (wielkość w m kw.)................................................................................................................... ............................................................................................................................................................. Należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek odrębny. Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 § 1. kodeksu karnego o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy. Częstochowa, dn. .................. ..................................... (Podpis wnioskodawcy) VII. Uzasadnienie wniosku: ….............................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. …............................................................................................................................................................... Częstochowa, dn. .................... ................................. (podpis wnioskodawcy) Wyrażam zgodę na gromadzenie , przetwarzanie i publikowanie danych osobowych , zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zmianami ). Częstochowa, dn. ...................... .......................................... (podpis wnioskodawcy) Załącznik Nr 1 Uchwały Nr 305/XIX/2012 Rady Miasta Częstochowy z dnia 16 lutego 2012 r. Strona 4 z 4