urząd miasta częstochowy 1. wniosek o wynajem lokalu
Transkrypt
urząd miasta częstochowy 1. wniosek o wynajem lokalu
........................................................ (imię i nazwisko wnioskodawcy) .......................................... (PESEL) Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 1093.2016 Prezydenta Miasta Częstochowy z dnia 14 lipca 2016 r. ............................................ (adres zameldowania na pobyt stały) ........................................................ (adres zamieszkania) ....................................................... (numer telefonu) URZĄD MIASTA CZĘSTOCHOWY 1. 2. 3. 4. 5. 6. WNIOSEK O WYNAJEM LOKALU MIESZKALNEGO, WNIOSEK O ZAMIANĘ LOKALU MIESZKALNEGO WNIOSEK O REGULACJĘ TYTUŁU PRAWNEGO DO LOKALU MIESZKALNEGO WNIOSEK O PRZEDŁUŻENIE LUB PONOWNE SPISANIE UMOWY NAJMU WNIOSEK O WYNAJEM LOKALU SOCJALNEGO LUB TYMCZASOWEGO POMIESZCZENIA WNIOSEK O WYNAJEM IZBY PRZYLEGŁEJ, WSPÓLNYCH SKŁADÓW LUB PODZIAŁ LOKALU I. Wypełnia wnioskodawca : W tabeli należy wpisać członków gospodarstwa domowego ubiegających się o wynajem lokalu mieszkalnego oraz osoby zameldowane lub zamieszkujące z wnioskodawcą. Lp Nazwisko i imię . 1. 1. 2. Stopień Rok urodzenia pokrewieństwa 3. 4. wnioskodawca Data zameldowania na pobyt stały 5. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. II. Wypełnia administracja budynku: 1. Lokal zajmowany przez wnioskodawcę jest lokalem *: komunalnym, socjalnym, spółdzielczym, własnościowym, innym : .................. 2. Lokal składa się z ........ pokoi o powierzchni każdego pokoju : Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 1093.2016 Prezydenta Miasta Częstochowy z dnia 14 lipca 2016 r. F-Km0041, F-Km0081, Km0141, Km0181, Km020 – 2016-07-19 Strona 1 z 4 1).............. 2) ................ 3) ............. 4) .............. 5) ................ o powierzchni użytkowej całego lokalu: ......................, kondygnacja …........ 3. Wyposażenie lokalu w urządzenia techniczne *: instalacja wodna, kanalizacyjna, wc, łazienka, instalacja gazowa, centralne ogrzewanie , 4. Najemcą, członkiem spółdzielni, właścicielem * jest: .......................................... (podać imię i nazwisko) Opinia administracji budynku dot.: * zaległości czynszowych, postępowania windykacyjnego, wypowiedzenia umowy najmu, powództwa o eksmisję, wyroku eksmisyjnego, decyzji o wyburzeniu bądź remoncie kapitalnym budynku, stanu technicznego lokalu, inne : ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ *- właściwe podkreślić Częstochowa, dn. ............................. ........................................... (Pieczęć i podpis zarządcy, właściciela ) III. Dane dotyczące współmałżonka wnioskodawcy (wypełnić w przypadku braku wspólnego zameldowania z wnioskodawcą): 1. 2. 3. 4. Adres zameldowania współmałżonka : .................................................................. Powierzchnia użytkowa :........................ powierzchnia pokoi : .......................... Liczba osób zameldowanych na pobyt stały: ........................... Najemcą, członkiem spółdzielni, właścicielem jest:................................................... (podać imię i nazwisko) L Nazwisko i imię p. 1. 2. 1. Stopień pokrewieństwa 3. Rok urodzenia 4. Data zameldowania na pobyt stały 5. 2. 3. 4. 5. ............................................................... (Pieczęć i podpis zarządcy, właściciela) Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 1093.2016 Prezydenta Miasta Częstochowy z dnia 14 lipca 2016 r. F-Km0041, F-Km0081, Km0141, Km0181, Km020 – 2016-07-19 Strona 2 z 4 IV. Deklaracja o dochodach: Dochody brutto członków gospodarstwa domowego ubiegających się o wynajem lokalu mieszkalnego. dochód brutto = przychód – koszty uzyskania przychodu- składki na ubezpieczenie społeczne (fundusz rentowy, emerytalny, chorobowy) Lp. Imię i nazwisko Źródło dochodu i nazwa zakładu pracy: (Zakład pracy, MOPS, ZUS, PUP) pieczęć zakładu pracy oraz czytelny podpis osoby odpowiedzialnej za wyliczenie dochodu. Średni miesięczny dochód brutto z trzech ostatnich miesięcy poprzedzających złożenie wniosku 1. 2. 3. 4. W przypadku emerytury, renty z ZUS-u, KRUS-u dołączyć kserokopię decyzji. V. Stan zdrowotny członków gospodarstwa domowego: Wymienić osoby i załączyć kserokopie posiadanych orzeczeń. Posiadane orzeczenie o stopniu niepełnosprawności: - stopień znaczny (I gr. inwalidzka) .......................................................................... - stopień umiarkowany (II gr. inwalidzka).................................................................. - stopień lekki ( III gr. inwalidzka )............................................................................ VI. Oświadczenie o stanie majątkowym: Ja....................................................................................... urodzony/a............................................. (imię i nazwisko) oświadczam, że na stan majątkowy mój, mojego współmałżonka składa się : 1. Nieruchomości: - mieszkania (wielkość w m. kw.).......................................................................................................... …......................................................................................................................................................... - domy (wielkość w m. kw.)................................................................................................................... ............................................................................................................................................................. Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 1093.2016 Prezydenta Miasta Częstochowy z dnia 14 lipca 2016 r. F-Km0041, F-Km0081, Km0141, Km0181, Km020 – 2016-07-19 Strona 3 z 4 Należy uwzględnić majątek odrębny oraz objęty wspólnością majątkową małżeńską. Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 § 1. kodeksu karnego o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy. Częstochowa, dn. .................. ..................................... (Podpis wnioskodawcy) VII. Uzasadnienie wniosku: ….............................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................... Częstochowa, dn. .................... ................................. (Podpis wnioskodawcy) Administratorem danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Miasta Częstochowy jest Gmina Miasto Częstochowa z siedzibą w Częstochowie (42-217) przy ul. Śląskiej 11/13. Podanie danych jest obowiązkowe i wynika z uchwały Nr 338.XXVI.2016 Rady Miasta Częstochowy z dnia 23 czerwca 2016 r. w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu gminy. Dane będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego, mającego na celu wynajem lokalu z mieszkaniowego zasobu gminy. Informujemy jednocześnie, że ma Pani/Pan prawo dostępu do swoich danych i ich poprawiania. Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 1093.2016 Prezydenta Miasta Częstochowy z dnia 14 lipca 2016 r. F-Km0041, F-Km0081, Km0141, Km0181, Km020 – 2016-07-19 Strona 4 z 4