+ oświadczenie, że ww. osoby, które będą uczestniczyć w

ZAŁĄCZNIK NR 4
WYKAZ OSÓB, KTÓRYMI DYSPONUJE LUB NA KTÓRYCH BĘDZIE POLEGAŁ WYKONAWCA
Nazwa wykonawcy : ................................................................................................................................
Adres wykonawcy : ..................................................................................................................................
Numer telefonu: .........................., numer fax-u: ........................, e-mail :
.................................................
Tabela I - osoby, którymi dysponuje Wykonawca
Nazwisko i imię
stanowisko
Wykształcenie
Proponowana rola
w realizacji
zamówienia
Doświadczenie
1.
Imię i nazwisko ……………………..
Osoba:
- z minimum średnim wykształceniem rolniczym
lub ogrodniczym; i
- posiadająca min 5 letnie doświadczenie zakresie
wykonywania pielęgnacji roślin egzotycznych;
i
zatrudniona na umowę o pracę przez
wykonawcę.
2.
Imię i nazwisko ……………………..
lekarz weterynarz, osoba:
- z wykształceniem wyższe –lekarz weterynarii; i
- posiadająca min 5 letnie doświadczenie zakresie
wykonywania opieki weterynaryjnej ptaków
egzotycznych.
Tabela II – osoby z innych podmiotów, na których będzie polegał Wykonawca*
Nazwisko i imię
stanowisko
Wykształcenie
Proponowana rola
w realizacji
zamówienia
Doświadczenie
1.
Imię i nazwisko ……………………..
Osoba:
- z minimum średnim wykształceniem rolniczym
lub ogrodniczym; i
- posiadająca min 5 letnie doświadczenie zakresie
wykonywania pielęgnacji roślin egzotycznych;
i
zatrudniona na umowę o pracę przez
wykonawcę.
2.
Imię i nazwisko ……………………..
lekarz weterynarz, osoba:
- z wykształceniem wyższe –lekarz weterynarii; i
- posiadająca min 5 letnie doświadczenie zakresie
wykonywania opieki weterynaryjnej ptaków
egzotycznych.
+ oświadczenie, że ww. osoby, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia, posiadają
ww. wymagane wykształcenie i doświadczenie.
+ informacje potwierdzające wymagane:
- wykształcenie potwierdzone: np. dyplomem, świadectwem, zaświadczeniami o ukończonych kursach itp.
- doświadczenie potwierdzone: np. referencjami, zaświadczeniami pracodawcy/ów, potwierdzeniem stażu
pracy potwierdzającym wykonywanie ww. usług, świadectwem pracy z zakresem wykonywanych
obowiązków, oświadczeniem –wykazem wykonywanych zadań, cv itp.
- w stosunku do ogrodnika zatrudnienie potwierdzone- kserokopią umowy o pracę lub zaświadczeniem
pracodawcy.
* W sytuacji gdy Wykonawca, zgodnie z art. 26 ust 2b w zakresie spełniania warunku dotyczącego
dysponowania osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, polegał będzie na osobach zdolnych
wykonania zamówienia innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nim
stosunków osoby te należy wykazać w tabeli nr II. Do załącznika należy załączyć wówczas pisemne
zobowiązanie tych podmiotów do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów
na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam(my)
odpowiedzialności karnej z art. 297 Kodeksu karnego.
własnoręcznym
podpisem
świadom(mi)
Podpisano
.............................................................
(upoważnieni przedstawiciele
Wykonawcy)
..............................................................
(nazwa, adres)