Informacja o stypendium artystycznym

Idziemy w dobrym kierunku!
Stypendium artystyczne
„Fundacji Klub KONTRA”
I. Informacje o stypendium
1. Forma stypendium
Udział w sześciodniowej ogólnopolskiej akcji artystycznej „Przystanek PaT”, realizowanym przez Impresariat Programu
PaT z siedzibą w Warszawie. Akcja odbędzie się w Łodzi w terminie 9 – 14 lipca 2013 roku. W ramach Stypendium
Uczestnicy mają zapewniony dojazd, wyżywienie, ubezpieczenie oraz udział w warsztatach (do wyboru ponad
trzydzieści propozycji artystycznych, technicznych i innych, między innymi teatralne, literackie, dramy, wokalne,
bębniarskie, różne rodzaje tańca - hip hop, salsa, nowoczesny i towarzyski, beatbox, dziennikarskie, filmowe, radiowe,
fotograficzne, kuglarskie i wiele innych), spektaklach, koncertach. Program dnia jest wypełniony od godziny 8:00 do
godziny 3:00!
2. Grupa odbiorców:
Uczniowie bytomskich szkół gimnazjalnych oraz średnich, które ukończyły piętnasty rok życia; łącznie: 10 osób
3. Zgłoszenia
Uczniowie, którzy będą chcieli wziąć udział w akcji będą musieli dostarczyć formularz opisujący ich dotychczasową
aktywność w obszarze artystycznym. Wnioski będzie mogła składać szkoła bądź zainteresowani uczniowie
(po zakwalifikowaniu Uczestnika do udziału w Stypendium wniosek będzie musiał być podpisany przez rodziców bądź
prawnych opiekunów). Wniosek stanowi załącznik do informacji. Termin zgłoszeń upływa 5 czerwca 2013 roku.
4. Kryteria przyznania stypendium
Złożona z zespołu Fundacji komisja w czerwcu wybierze 10 osób, które zostaną zaproszone do udziału w akcji.
Pozostałe wnioski stworzą listę rezerwową (w sytuacji, gdy któryś z uczniów nie będzie mógł wziąć udziału w wyjeździe,
na jego miejsce wejdzie kolejna osoba z najwyższą oceną). W czerwcu odbędzie się też spotkanie z rodzicami oraz
uczniami, gdzie zostaną przedstawione konkretne, szczegółowe informacje.
II. Dodatkowe informacje
1. Wsparcie projektu.
Program stypendialny realizowany przez „Fundację Klub KONTRA” jest dofinansowany ze środków
Urzędu Miasta w Bytomiu w ramach projektu „Udział młodzieży w Ogólnopolskiej Akcji
Profilaktyczno-Artystycznej VIII Przystanek PaT”.
2. Dodatkowe informacje
W razie wątpliwości zachęcamy do kontaktu. Koordynatorem Projektów Stypendialnych jest Sławosz Marcisz. Pytania
można zadawać e-mailem ([email protected]), telefonicznie (506 40 29 29) bądź osobiście w godzinach pracy
Fundacji (wtorki i czwartki od godziny 17:30 do 20:00, plac Sikorskiego 1, Bytom).
„Fundacja Klub KONTRA”
„Fundacja Klub KONTRA” to zespół wolontariuszy, którzy aktywnie działają na rzecz lokalnego środowiska, podejmując
wiele inicjatyw kulturalnych i społecznych. W Bytomiu, gdzie znajduje się siedziba Fundacji, prowadzone są bezpłatne
warsztaty artystyczne. Odbywają się również spotkania z wieloma grupami w całej Polsce, gdzie prezentowane
są klubowe doświadczenia, osiągnięcia oraz dorobek artystyczny.
3.
[email protected] | www.klubkontra.art.pl | tel. 506 40 29 29
KRS 0000402990 | REGON 242786450 | NIP 6263006836
Siedziba Fundacji: plac Sikorskiego 1, 41-902 Bytom
„Fundacja Klub KONTRA”
Stypendium Artystyczne
formularz zgłoszeniowy
wniosek należy dostarczyć do siedziby Fundacji lub wysłać e-mailem
na adres [email protected] do 5 czerwca 2013 roku.
Dane uczestnika
imię:
nazwisko:
data urodzenia:
szkoła i klasa:
ulica, nr domu,
mieszkania:
kod pocztowy:
miasto:
telefon stacjonarny:
telefon komórkowy:
adres e-mail:
imiona i nazwiska
rodziców / opiekunów:
telefon do
rodziców / opiekunów:
instytucja
delegująca:
kategoria:
załączniki:
szkoła
inna instytucja
gimnazjum
szkoła średnia
zgłoszenie indywidualne
potwierdzenia działalności artystycznej:
Dane Szkoły / Instytucji Zgłaszającej (nie dotyczy zgłoszenia indywidualnego)
szkoła / instytucja
(nazwa)
adres szkoły / instytucji:
imię i nazwisko
nauczyciela (opiekuna,
zgłaszającego na konkurs)
Pieczęć instytucji zgłaszającej
1. Oświadczam, że podane wyżej moje dane osobowe są zgodne z prawdą. Posiadam dokument tożsamości ze zdjęciem (ważna legitymacja szkolna, dowód osobisty)
umożliwiający zweryfikowanie danych osobowych.
2. Znam i akceptuję warunki wyjazdu. Mam świadomość, że w każdej chwili mogę dopytać o zasady u Organizatorów.
3. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na przetwarzanie i wykorzystanie moich danych osobowych do celów informacyjnych i marketingowych przez „Fundację Klub
KONTRA”, w tym na upublicznienie mojego nazwiska w celu otrzymania Stypendium oraz prezentację mojego wizerunku wraz z wybranymi danymi osobowymi.
4. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na otrzymywanie materiałów informacyjnych na wskazany adres/telefon. Jednocześnie przysługują mi wszystkie prawa zapisane
w Ustawie o Ochronie Danych Osobowych.
____________________, _____. _____.2013 roku
miejscowość,
data
__________________________________________
czytelny podpis
__________________________________________
podpis rodzica / prawnego opiekuna
[email protected] | www.klubkontra.art.pl | tel. 506 40 29 29
KRS 0000402990 | REGON 242786450 | NIP 6263006836
Siedziba Fundacji: plac Sikorskiego 1, 41-902 Bytom
Strona 2 z 2