Kształcenie specjalne

Otwock, dnia ............................
...............................................................................
(imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych)
................................................................................
(adres)
................................................................................
(telefon)
Zespół Orzekający
o potrzebie kształcenia specjalnego
w Powiatowej Poradni
Psychologiczno-Pedagogicznej w Otwocku
WNIOSEK
Proszę o wydanie orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego dla mojego syna / mojej
córki .................................................................................., ur. ............................. w…………………...,
numer PESEL ……………….
zamieszkałego/ej………………………………….……… .……….
ucznia klasy……………., szkoły (nazwa, adres szkoły)………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
Orzeczenie jest mi niezbędne w celu / z powodu ………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Uzasadnienie
………….............................................................
(podpis obojga rodziców/opiekunów prawnych)
Posiedzenie Zespołu Orzekającego odbędzie się dn. …………… o godz. ………….
Oświadczam, że zostałem(am) powiadomiony(na) o terminie posiedzenia oraz o możliwości
udziału w posiedzeniu zespołu ZO, który będzie rozpatrywał powyższy wniosek
……………………………………………………..
(podpisy obojga rodziców/opiekunów prawnych )
Do wniosku dołączam:
1. Zaświadczenie lekarskie
2. Opinie ze szkoły
3. Inne dokumenty:
W przypadku braku podpisu drugiego rodzica (opiekuna prawnego) proszę pisemnie (na
drugiej stronie wniosku) wyjaśnić przyczynę.