BAJKOWA KRAINA

Załącznik nr 2 do Regulaminu Rekrutacji
FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO „BAJKOWA KRAINA”
1. Dane osobowe dziecka:
Imię i nazwisko: …….……………………………..………………................................................................
PESEL: .....................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia: .........................................................................................................................
Adres zamieszkania: ul. ...................................................... Nr domu/mieszkania ………………………
Kod pocztowy …...... - ……........ Miejscowość .........................................................................................
Adres zameldowania (jeżeli jest inny niż zamieszkania) ul. .....................................................................
Nr domu/mieszkania ..................Kod pocztowy …….. - ................ Miejscowość .....................................
2. Dane osobowe rodziców/ prawnych opiekunów:
1) Imię i nazwisko matki/prawnej opiekunki .............................................................................................
telefon kontaktowy ...................................................................................................................................
2) Imię i nazwisko ojca/prawnego opiekuna .............................................................................................
telefon kontaktowy ...................................................................................................................................
3) Adres zamieszkania rodziców/prawnych opiekunów (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania
dziecka) ………………………………………………………………………...................................................
3. Dane dot. spełnienia kryteriów dodatkowych:
Dziecko wychowywane samotnie przez jednego z rodziców
TAK / NIE
Orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności rodzica (rodziców)
TAK / NIE
Dziecko wychowujące się w rodzinie zastępczej
TAK / NIE
Dziecko rodziców pracujących:
Matka:
TAK / NIE
Ojciec:
TAK / NIE
Dziecko, którego rodzeństwo uczęszcza do punktu przedszkolnego „Bajkowa Kraina”
TAK / NIE
Dziecko, którego rodzeństwo ma orzeczoną niepełnosprawność lub znaczny i umiarkowany
stopień niepełnosprawności:
TAK / NIE
Rodzice (opiekunowie) bezrobotni:
TAK / NIE
4. Oświadczenia
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w Formularzu zgłoszenia
dziecka do punktu przedszkolnego „Bajkowa Kraina” dla potrzeb niezbędnych do organizacji pracy
i funkcjonowania placówki oraz w celach statystycznych zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych
Osobowych z dnia 29.08.1997 roku (Dz. U. z 2002 roku Nr 101 poz. 926 – tekst jednolity)
Wyrażam
zgodę/
nie
wyrażam
zgody
(niewłaściwe
skreślić)
na
przetwarzanie
i
wykorzystywanie wizerunku mojego dziecka oraz mojego, przez zamieszczanie zdjęć na stronie
internetowej Gminy Sławoborze, tablicach informacyjnych, gazetkach i publikacjach prasowych w
zakresie działalności opiekuńczo-wychowawczo-dydaktycznej punktu przedszkolnego oraz celach
promocyjno-marketingowych, zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994r. o prawie autorskim i prawach
pokrewnych (Dz.U.z 2000r. nr80, poz.904 z późn.zm.)
Pouczona(ny) zostałam(em) i poinformowana (y) o prawie wglądu do tych danych oraz ich
zmiany.
Świadoma(my) odpowiedzialności karnej w przypadku podania nieprawidłowych danych
oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszym formularzu informacje są zgodne ze stanem
faktycznym.
Sławoborze, dn. ……………………. r.
………………………………………….
(podpis)
Wypełnia Komisja Rekrutacyjna:
Liczba zdobytych punktów:
……………………………..…………………………………………………..
Decyzja:
………………………………………………………………………………….