Karta zgłoszenia

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO „SŁONECZKO” w
SOMIANCE, „BIAŁY MIŚ” W NOWYCH WYPYCHACH*
NA ROK SZKOLNY 2013/2014
Punktem przedszkolnym pierwszego wyboru jest ………………………………………………………………………..,
w przypadku niedostania się dziecka do punktu przedszkolnego ……………………………………….………..wyrażam
chęć zapisania dziecka do punktu przedszkolnego………………………………………………………………………….
1. DANE INDENTYFIKACYJNE DZIECKA
NAZWISKO
IMIĘ
PESEL
DATA URODZENIA
2. ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
MIEJSCOWOŚĆ
NR DOMU
KOD
POCZTA
NR LOKALU
3. ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA
MIEJSCOWOŚĆ
NR DOMU
KOD
POCZTA
4.
NR LOKALU
DANE RODZICÓW (opiekunów prawnych)
IMIĘ
IMIĘ
NAZWISKO
NAZWISKO
ADRES ZAMIESZKANIA
ADRES ZAMIESZKANIA
ADRES ZAMELDOWANIA
ADRES ZAMELDOWANIA
Telefon kontaktowy:
Telefon kontaktowy:
e-mail:
e-mail:
5.
INNE, WAŻNE ZDANIEM RODZICÓW (opiekunów prawnych) INFORMACJE dot. DZIECKA np. choroby, alergie i in. )
6. KRYTERIA USTAWOWE PPRZYJĘCIA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO
właściwą kratkę)
( wpisać x we
Tak
Nie
1. Dziecko samotnie wychowywane przez matkę lub ojca.
2. Dziecko matki lub ojca, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany
stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do pracy lub
niezdolność do samodzielnej egzystencji.
3. Dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej.
7. DODATKOWE KRYTERIA PRZYJĘCIA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO ( wpisać x we
właściwą kratkę )
Tak
Nie
1. Dziecko w roku poprzednim uczęszczało do przedszkola „Słoneczko” lub „Biały
Miś”
2. Dziecko obojga rodziców pracujących.
3. Dziecko, którego rodzeństwo ma orzeczony znaczny lub umiarkowany stopień
niepełnosprawności.
4. Dziecko z rodziny wielodzietnej (troje i więcej dzieci).
8. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH
Wyrażam/y zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystanie w celach związanych z
przyjęciem i pobytem w punkcie przedszkolnym naszego dziecka, danych osobowych naszych i
dziecka, zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.
Przyjmujemy do wiadomości, iż mogę zostać poproszony o okazanie dokumentów w celu
weryfikacji danych podanych w karcie zgłoszenia.
Miejscowość, data ...........................
………..…………………………………
podpis matki (opiekuna prawnego)
* zaznaczyć właściwe
…....……………….………………………
podpis ojca (opiekuna prawnego)