WNIOSEKNOWYWZORuzgodnieniebranżowe nowy

ul. Olszyna 10
43-430 Skoczów
tel. 33 / 479 94 70
fax. 33 / 479 94 78
www.sko-eko.skoczow.pl
[email protected]
Skoczów, dnia ..........................................................
DRUK
NR 4
............................................................................
/data wpływu /
WNIOSEK O WYDANIE UZGODNIENIA BRANŻOWEGO
DANE INWESTORA
Nazwa firmy /imię i nazwisko /1
.........................................................................................................................................................................
Adres siedziby / zamieszkania
.........................................................................................................................................................................
Inwestor oświadcza, że jest:2
Właścicielem nieruchomości
Współwłaścicielem – udział .................................
Zarządcą
Dzierżawcą
Dane kontaktowe
Imię i nazwisko / adres ................................................................................................................................................
nr tel. ........................................... tel. kom. ........................................ e-mail ..........................................................
DANE PROJEKTOWANEJ INSTALACJI
Rodzaj instalacji
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lokalizacja / adres projektowanej instalacji
Nr działki/ek, obr.
...........................................................................................................................
...................................................
Do wniosku załączam:
a. Projekt zagospodarowania terenu.
b. Dokument potwierdzający tytuł prawny do korzystania z nieruchomości, której dotyczy wniosek, w szczególności w przypadku
właścicieli, lub użytkowników wieczystych aktualny odpis z księgi, a w przypadku innych osób umowę, na podstawie której korzystają
one z nieruchomości. W sytuacji nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym – opis stanu prawnego i dowody potwierdzające
opisany stan prawny, w szczególności uprawdopodobnienie korzystania z nieruchomości.
c. Aktualny KRS, lub wypis z ewidencji działalności gospodarczej – w przypadku podmiotów gospodarczych.
d. Pełnomocnictwo inwestora - jeśli dotyczy.
e.
.................................................................................................................................................................
f.
.................................................................................................................................................................
Zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o Ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. nr 101 poz. 926 z
późn. zm.) Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Miejską Spółkę SKO-EKO Sp. z o.o. swoich danych osobowych
zawartych w niniejszym wniosku dla celów wynikających z jego realizacji. Jednocześnie przyjmuję do
wiadomości, iż mam prawo do wglądu do swoich danych oraz żądania ich poprawienia i usunięcia.
Oświadczam, że posiadam tytuł prawny do wyżej wymienionej nieruchomości / korzystam z
nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym.1
Wyrażam zgodę na wystawienie faktury VAT bez podpisu osoby uprawnionej do odbioru faktury VAT,
należność za usługę ureguluję w terminie określonym na otrzymanej fakturze VAT według aktualnie
obowiązującej stawki za wykonanie uzgodnienia branżowego w przypadku, gdy w zakresie opracowania
występują urządzenia będące w posiadaniu SKO-EKO, bądź są projektowane, zatwierdzone ostatecznym
pozwoleniem na budowę, wraz z wrysowaniem tych urządzeń na projekt zagospodarowania.
Podpis:
…………………………………………………………… dnia …………………………………………… …………………………………………………………
miejscowość
1
2
– niepotrzebne skreślić
– zaznaczyć odpowiedni kwadrat
podpis