uchwała nr /2005
Transkrypt
uchwała nr /2005
nazwa / imię i nazwisko, adres, tel. Posiadacza rachunku (lub pieczątka) pieczątka adresowa SK banku WNIOSEK O WYDANIE KARTY MasterCard Business z dnia Pełny numer rachunku (w formacie NRB) 8 0 0 6 0 0 0 0 DANE POSIADACZA RACHUNKU REGON Obowiązujący Pakiet z Taryfy prowizji i opłat Skrócona nazwa Posiadacza rachunku do umieszczenia na Karcie wpis na Karcie może składać się maksymalnie z 21 znaków (wliczając w to kropki, myślniki i odstępy), bez zdrobnień DANE PERSONALNE UŻYTKOWNIKA KARTY Imię / imiona Użytkownika Karty Nazwisko Użytkownika Karty Imię i nazwisko do umieszczenia na Karcie wpis na Karcie może składać się maksymalnie z 21 znaków (wliczając w to kropki, myślniki i odstępy), bez zdrobnień Data urodzenia PESEL – – Obywatelstwo (gdy inne niż polskie) Nazwisko panieńskie matki Rodzaj dokumentu tożsamości Seria i numer ADRES ZAMELDOWANIA Ulica Miejscowość Nr domu Kod pocztowy Nr tel. komórkowego – Nr mieszkania Poczta Nr tel. stacjonarnego Nazwa budynku (jeżeli istnieje) ADRES KORESPONDENCYJNY (wypełnić w przypadku, gdy jest inny niż adres zameldowania) Ulica Miejscowość Nazwa budynku (jeżeli istnieje) Nr domu Kod pocztowy – Nr mieszkania Poczta WNIOSKOWANY TRYB WYDANIA KARTY Tryb wydania Karty standardowy ekspresowy (dodatkowo płatny) WNIOSKOWANE LIMITY Dzienny limit transakcji w terminalach POS zł Dzienny limit wypłat w bankomatach zł Limit transakcji off-line włączone wyłączone OŚWIADCZENIE 1. Ja wyżej wymieniona/y oświadczam, że otrzymałam/em oraz akceptuję i przyjmuję do wiadomości i stosowania „Regulamin Karty MasterCard Business”. 2. Użytkownik Karty przyjmuje do wiadomości, że administratorem danych osobowych jest Spółdzielczy Bank Rzemiosła i Rolnictwa, 05-200 Wołomin ul. Wąska 18 oraz potwierdza, że został poinformowany o przysługujących mu prawach, zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), a w szczególności do wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania. 3. Użytkownik Karty przyjmuje do wiadomości, że dane osobowe będą wykorzystywane do przetwarzania danych z uwzględnieniem postanowień ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) przez Spółdzielczy Bank Rzemiosła i Rolnictwa, 05-200 Wołomin ul. Wąska 18, First Data Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy al. Jerozolimskie 92 oraz TAG Systems Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie ul. Annopol 4A. Celem zbierania danych osobowych przez SK bank, First Data Polska S.A. oraz TAG Systems Sp. z o.o. jest zawarcie i realizacja Umowy. 4. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody*) na przesyłanie informacji handlowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) dotyczących podmiotów współpracujących ze Spółdzielczym Bankiem Rzemiosła i Rolnictwa, za pośrednictwem operatorów pocztowych. 5. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody*) na przesyłanie informacji handlowych w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2002 r. Nr 144, poz. 1204, z późn. zm.) dotyczących Spółdzielczego Banku Rzemiosła i Rolnictwa z siedzibą w Wołominie, oddziałów tego Banku lub innych podmiotów współpracujących z Bankiem, za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w tym na wskazany adres poczty elektronicznej i/lub numer telefonu komórkowego. 6. Użytkownik Karty przyjmuje do wiadomości, że dane osobowe będą wykorzystywane do przetwarzania danych z uwzględnieniem postanowień Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) przez Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A. Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu ul. Gwieździsta 62 w celu zawarcia i realizacji umowy dotyczącej ubezpieczenia Posiadacza rachunku i Użytkownika Karty w zakresie pakietu „Bezpieczna karta” i pakietu „Ubezpieczenie podróżne”. 7. Użytkownik Karty oświadcza, że wyraża zgodę na objęcie go ubezpieczeniem w zakresie pakietu „Bezpieczna karta”. 8. Użytkownik Karty przyjmuje do wiadomości, że został objęty ochroną ubezpieczeniową w zakresie ubezpieczenia podróżnego na warunkach określonych w „Warunkach ubezpieczenia podróżnego Użytkowników kart debetowych business SK banku”. 9. Użytkownik Karty i Posiadacz rachunku oświadczają, że zostali poinofmowani o przygługującym im prawie do rezygnacji w dowolnym momencie użytkowania Karty z pakietów ubezpieczeń „Bezpieczna karta” i „Ubezpieczenia podróżnego”. Prawdziwość danych zawartych w części dotyczącej Użytkownika Karty potwierdzam własnoręcznym podpisem. podpis Użytkownika Karty na rzecz Pani/Pana Posiadacz rachunku ustanawia pełnomocnictwo od dnia do użytkowania Karty MasterCard Business wydanej do rachunku określonego w niniejszym Wniosku. pieczątka i podpis/y Posiadacza rachunku poświadczenie przyjęcia wniosku przez pracownika SK banku *) niepotrzebne skreślić SK/KI/19/2014