Deklaracja zgody - Raiffeisen Polbank

UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.
90-520 Łódź, ul. Gdańska 132
tel. 42 63 44 700, fax 42 63 77 430
Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi
KRS 0000001201, NIP 727-012-63-58
Kapitał zakładowy i wpłacony: 220 308 282 PLN
Ubezpieczający
Deklaracja Zgody na przystąpienie
do Grupowego Ubezpieczenia Następstw
Nieszczęśliwych Wypadków
„Spokojny Sen” dla Klientów
Raiffeisen Bank Polska S.A.
Deklaracja
zgody
Raiffeisen Bank Polska S.A.
Nazwa
ul. Piękna 20
Adres
00
54 9
Kod pocztowy
Dane Ubezpieczonego
Płeć*
K
Warszawa
Miejscowość
d d mm r r r r
Data urodzenia
PESEL
Nr paszportu (w przypadku obcokrajowców)
M
Nazwisko
Imiona
Rodzaj Produktu Bankowego
(proszę zaznaczyć właściwy
produkt)
Rachunek
Karta kredytowa
Adres stałego zameldowania
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Adres do korespondencji
(jeśli odmienny od adresu
stałego zameldowania)
Kod pocztowy
Nr domu
Nr mieszkania
Nr domu
Nr mieszkania
Miejscowość
Ulica
E-mail
Zakres ubezpieczenia i wysokość płatności Składki
Zakres ochrony ubezpieczeniowej obejmuje:
1)
Zgon Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego w następstwie Nieszczęśliwego wypadku;
2)
Zgon Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego w następstwie Nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego;
3)
Całkowita i trwała niezdolność do pracy Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego w następstwie Nieszczęśliwego wypadku;
4)
Trwałe inwalidztwo Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego w następstwie Nieszczęśliwego wypadku;
5)
Uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego w następstwie Nieszczęśliwego wypadku;
6)
Hospitalizacja Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego w następstwie Nieszczęśliwego wypadku;
zgodnie z postanowieniami Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia następstw Nieszczęśliwych wypadków „Spokojny Sen” dla Klientów Raiffeisen Bank Polska S.A
(„OWU”).
Składka oraz wybrany Pakiet ubezpieczenia
Pakiet STANDARD
Zakres ochrony
Pakiet PREMIUM
Indywidualny
Rodzinny
Indywidualny
Rodzinny
Ubezpieczony
Ubezpieczony+Współmałżonek
+dzieci
Ubezpieczony
Ubezpieczony+Współmałżonek
+dzieci
Zgon w następstwie
Nieszczęśliwego wypadku
Zgon w następstwie
Nieszczęśliwego wypadku
komunikacyjnego
Całkowita i trwała niezdolność
do pracy w następstwie
Nieszczęśliwego wypadku
Trwałe inwalidztwo
w następstwie Nieszczęśliwego
wypadku
składka 29 zł
składka 69 zł
składka 59 zł
składka 129 zł
Uszczerbek na zdrowiu
w następstwie Nieszczęśliwego
wypadku
Hospitalizacja w następstwie
Nieszczęśliwego wypadku
Prosimy zaznaczyć wybór pakietu X
UNIQA wz. 9159
Numer rachunku bankowego Ubezpieczonego
*
właściwe zaznaczyć
1/2
Rozpoczęcie ochrony ubezpieczeniowej
1.
Ochrona ubezpieczeniowa wobec Ubezpieczonego rozpoczyna się:
1)
w odniesieniu do Ubezpieczonych, którzy:
a)
przystąpili do Umowy Ubezpieczenia do 19-ego dnia danego miesiąca kalendarzowego,
b)
zapewnili środki umożliwiające ich pobranie na pokrycie kosztu Składki na Rachunku Produktu bankowego, w ciągu pięciu dni roboczych od kolejnego dnia
po dniu wskazanym w ppkt a)
od pierwszego dnia miesiąca kalendarzowego następującego po miesiącu, w którym złożono Deklarację zgody;
2)
w odniesieniu do Ubezpieczonych, którzy:
a)
przystąpili do Umowy Ubezpieczenia po 19. dniu danego miesiąca kalendarzowego,
b)
zapewnili środki umożliwiające ich pobranie na pokrycie kosztu Składki na Rachunku Produktu bankowego w ciągu pięciu dni roboczych od kolejnego dnia
po dniu wskazanym w ppkt a),
od pierwszego dnia drugiego miesiąca kalendarzowego następującego po miesiącu, w którym złożono Deklarację zgody i trwa przez okres jednego miesiąca. Jeżeli przed
upływem wskazanego okresu Ochrony ubezpieczeniowej, Ubezpieczony nie złoży rezygnacji, Ochrona ubezpieczeniowa ulega przedłużeniu na kolejny miesięczny Okres
ubezpieczenia, z zastrzeżeniem pkt. 2.
2.
Jeżeli Klient Banku, przystępujący do Ubezpieczenia nie zapewnił środków na pokrycie kosztów Składki na Rachunku Produktu bankowego w terminach wskazanych
w pkt. 1 ppkt 1)-2), to Ubezpieczający nie będzie zobowiązany do zapłaty Składki za tego Klienta, a UNIQA TU S.A. nie obejmie tej osoby Ochroną ubezpieczeniową.
Zawieszenie Ochrony ubezpieczeniowej
1.
Ochrona ubezpieczeniowa zostanie zawieszona od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym Ubezpieczony nie zapewnił środków pieniężnych
na pokrycie kosztów należnej Składki, a Ubezpieczający w związku z tym nie zapłacił Składki. W okresie zawieszenia UNIQA TU S.A. nie udziela Ochrony ubezpieczeniowej.
2.
Z zastrzeżeniem pkt. 3, Ochrona ubezpieczeniowa zostanie wznowiona od pierwszego dnia miesiąca następującego po okresie zawieszenia, w przypadku gdy, Ubezpieczony zapewni odpowiednie środki pieniężne na pokrycie kosztów należnej Składki do ostatniego dnia miesiąca zawieszenia Ochrony ubezpieczeniowej.
3.
Zawieszenie Ochrony ubezpieczeniowej jest możliwe na okres nie dłuższy niż jeden miesiąc. W przypadku, gdy Ubezpieczony nie zapewnił środków na pokrycie kosztów
Składki i Ubezpieczający nie zapłacił Składki za danego Ubezpieczonego również za następny miesiąc to Ochrona ubezpieczeniowa wygasa z ostatnim dniem Okresu
ubezpieczenia, za który została opłacona Składka za danego Ubezpieczonego.
4.
W przypadku wygaśnięcia Ochrony ubezpieczeniowej ponowne objęcie Ochroną ubezpieczeniową jest możliwe pod warunkiem ponownego przystąpienia Ubezpieczonego (Deklaracja zgody) do ubezpieczenia.
Oświadczenia Klienta Banku
1.
Wyrażam zgodę na objęcie mnie Ochroną ubezpieczeniową w wybranym przez siebie pakiecie na podstawie Umowy Grupowego Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków „Spokojny Sen” dla Klientów Raiffeisen Bank Polska S.A (zwanym w warunkach ubezpieczenia również Bankiem) a UNIQA Towarzystwem Ubezpieczeń S.A. na podstawie Ogólnych warunków ubezpieczenia zatwierdzonych Uchwałą Zarządu UNIQA TU S.A. Nr 135/2013 z dnia 31 lipca 2013 r.- których tekst został
mi doręczony.
2.
Zobowiązuję się do pokrywania kosztu Składki i w związku z tym upoważniam Raiffeisen Bank Polska S.A. do pobrania z rachunku Produktu bankowego wskazanego
w niniejszej Deklaracji zgody, posiadanego w Raiffeisen Bank Polska S.A (zdefiniowanego w „OWU”) kwoty na pokrycie kosztu należnej Składki w wysokości wskazanej
w części Składka i pakiet ubezpieczenia powyżej. Akceptuję fakt, iż w przypadku braku zapewnienia środków na rachunku Produktu bankowego na pokrycie kosztu
Składki za objęcie Ochroną ubezpieczeniową, Składka nie zostanie zapłacona przez Ubezpieczającego.
3.
Wyrażam zgodę na przekazywanie przez Raiffeisen Bank Polska S.A do UNIQA TU S.A. wszelkich informacji, w tym objętych tajemnicą bankową w zakresie niezbędnym
do przystąpienia oraz obsługi i wykonania przez UNIQA TU S.A. Umowy Ubezpieczenia.
4.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez UNIQA TU S.A., zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r Nr 101,
poz. 926, z późn. zm.) danych osobowych podanych przeze mnie dobrowolnie dla celów związanych z wykonywaniem Umowy Ubezpieczenia.
5.
Wyrażam zgodę na składanie przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. oświadczeń i przekazywanie informacji związanych z zawarciem i wykonywaniem Umów
Ubezpieczenia, które łączą mnie z UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z wykorzystaniem środków komunikacji elektronicznej.
6.
Zostałem poinformowany o tym, że Administratorem moich danych osobowych jest UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Łodzi (90-520) przy ulicy Gdańskiej 132, o prawie dostępu do tych danych i ich poprawiania oraz o tym, że moje dane osobowe będą wykorzystywane w celu obsługi i wykonywania umowy ubezpieczenia, a także w celach analitycznych i archiwalnych.
Miejscowość, data
Czytelny podpis Ubezpieczonego
Pieczątka imienna i podpis przedstawiciela Banku
Oświadczenie Klienta Banku objętego Ochroną ubezpieczeniową przed dniem podpisania niniejszej Deklaracji zgody
1.
Jestem świadomy/a, że w związku z § 4 ust. 5 OWU Klient Banku, bez względu na liczbę posiadanych Produktów bankowych, może zostać objęty Ochroną ubezpieczeniową wyłącznie w ramach jednego Produktu bankowego.
2.
W związku z pkt 1. powyżej oraz wolą przystąpienia do ubezpieczenia na podstawie niniejszej Deklaracji zgody rezygnuję z ubezpieczenia Spokojny Sen, w ramach
którego byłem/am objęty/ta Ochroną ubezpieczeniową przed dniem złożenia Deklaracji zgody.
Czytelny podpis Ubezpieczonego
Pieczątka imienna i podpis przedstawiciela Banku
UNIQA wz. 9159
Miejscowość, data
2/2