Karta zgłoszenia o przyjęcie do niepublicznego przedszkola Strona

Karta zgłoszenia o przyjęcie do niepublicznego przedszkola
Strona 1 z 3
KARTA ZGŁOSZENIA O PRZYJĘCIE
DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA
AKADEMIA MAŁYCH ODKRYWCÓW
CZĘŚĆ I. Dane osobowe dziecka i opiekunów
Imię dziecka: ………………………...…………………………………………………………
Nazwisko dziecka: ………...………………………………………………………….………..
Data i miejsce urodzenia: ……………………………………………………………..………..
Obywatelstwo: ……...………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania: .…………………………………………………………………..……….
Dzielnica: ……………………………………………………………………………………….
Województwo: ………………………………………………………………………………….
Adres zameldowania: ……………………………………………………………………..……
Dzielnica: ……………………………………………………………………………………….
Województwo: ………………………………………………………………………………….
PESEL dziecka: ……………………... …………………………………………………….….
Dane kontaktowe do osób odpowiedzialnych za dziecko (w razie sytuacji alarmowej lub choroby):
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………...…………………………………………………………...
Adres szkoły rejonowej:
…………………………………………………………………………………………………..
.……………………………………………………………………………………….................
Dane osób uprawnionych do odbierania dziecka z przedszkola (imię i nazwisko, nr dowodu
tożsamości, relacja rodzinna):
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Imię i nazwisko ojca (opiekuna prawnego):……………………...………………..……………
Adres do korespondencji: ...…………………………………………………………………….
Telefon: ...…………………………………………………………………………….…………
E-mail: ..………………………………………………………………………………………...
Imię i nazwisko matki (opiekuna prawnego): .…………………...…………………….………
Adres do korespondencji: ………………………………………………………...…………….
Telefon: ...………………………………………………………………………………….……
E-mail: ..………………………………………………………………………………………...
Karta zgłoszenia o przyjęcie do niepublicznego przedszkola
Strona 2 z 3
CZĘŚĆ II. Informacje o kandydatce/kandydacie
1.
a) Aktualne zainteresowania dziecka (najchętniej wybierane zabawy, ulubione tematy itp.):
………………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
b) Czynności, których dziecko zdecydowanie nie lubi obecnie podejmować lub unika:
………..…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
2. Mocne strony dziecka:
......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………..............
…………………………………………………………………………………………..............
3. Przejawiane trudności (w jakich sytuacjach, jakie zachowania temu towarzyszą):
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………….
4. Stopień osiągniętej samodzielności w zakresie: jedzenia, komunikacji słownej swoich potrzeb,
ubierania się, mycia rąk i zębów, korzystania z toalety:
………………………………………………………………….………………………………
………………………………………………………………….………………………………
………………………………………………………………….………………………………
………………………………………………………………….………………………………
5. Szczególne nawyki, przyzwyczajenia i potrzeby dziecka:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………….
6. Dlaczego wybraliście państwo nasze przedszkole:
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
7. Państwa plany na przyszłość co do wyboru kolejnej placówki edukacyjnej i w jakim okresie czasu:
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
8. Jakie są państwa oczekiwania wobec przedszkola i wychowawców:
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Karta zgłoszenia o przyjęcie do niepublicznego przedszkola
Strona 3 z 3
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
9. Inne uwagi i informacje dotyczące dziecka (schorzenia, dysfunkcje, uczulenia, specjalne wymogi
dietetyczne):
………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………….............
.…………………………………………………………………………………………............
10. Szczególne informacje o sytuacji dziecka w rodzinie, o których powinien wiedzieć wychowawca:
…….…………………………………………………………………………………………...
………….……………………………………………………………………………………...
……………….………………………………………………………………………………...
Oświadczam, że znana jest mi treść Statutu Niepublicznego Przedszkola …………….……..
Wyrażam/nie wyrażam zgody na eksponowanie zdjęć mojego dziecka w gazetkach ściennych,
informatorach i na stronie internetowej.
Wyrażam/nie wyrażam zgody na przechowywanie prac dziecka w ogólnodostępnym portfolio dziecka.
Wyrażam/nie wyrażam zgody na przechowywanie prac mojego dziecka w formie elektronicznej
w bazie danych przedszkola.
…………………..
……………………….. ………………………..
(data, miejsce)
(podpisy rodziców/opiekunów prawnych)
Oświadczam(y), że podane wyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Przedkładam(y) do wglądu dokument stwierdzający datę urodzenia dziecka.
Wyrażam(y) zgodę na zbieranie i przetwarzanie ww. danych osobowych przez
Przedszkole Akademia Małych Odkrywców w Gdyni dla potrzeb działalności
oświatowo-wychowawczej, na zasadach określonych w Ustawie z 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych.
.............................................................., dnia: ...................................................
(podpis matki/opiekunki/ojca/opiekuna)