docWniosek i oświadczenie charty
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek i oświadczenie charty
Jelenia Góra, dnia…………………… ........................................................ Imię i Nazwisko ........................................................ Adres zamieszkania Prezydent Miasta Jeleniej Góry za pośrednictwem Wydziału Gospodarki Komunalnej i Ochrony Środowiska ul. Sudecka 29 ........................................................ telefon kontaktowy WNIOSEK Proszę o wydanie zezwolenia na hodowanie / utrzymywanie * charta / chartów * lub mieszańca charta / mieszańców chartów * - zgodnie z ustawą z dnia 13 października 1995 r. Prawo łowieckie (Dz. U. z 2015 r. poz. 2168, z późn. zm.) oraz rozporządzeniem Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 5 lipca 2010 r. w sprawie warunków i sposobu hodowania i utrzymywania chartów rasowych oraz ich mieszańców (Dz. U. Nr 135, poz. 909). Dane psa / psów *: 1. Pochodzenie psa (nazwisko, imię i adres poprzedniego właściciela psa): ............................................................................................................................................................. 2. Rasowy / mieszaniec: ...............................................................................................................… 3. Nazwa psa (imię): .....................................................................................................................…. 4. Płeć: pies- suka- 5. Data urodzenia / wiek: ...............................................................................................................… 6. Maść: .........................................................................................................................................… 7. Numer trwałego oznakowania (o ile posiada):...........................................................................… 8. Adres miejsca hodowania/utrzymywania* psa / psów * ............................................................................................................................................................. 9. Krótki opis miejsca i warunków planowanego hodowania / utrzymywania* psa / psów* (mieszkanie w bloku, dom wolno stojący, rodzaj ogrodzenia itp.) .........................................................................................................................................................… .........................................................................................................................................................… ........................................................................................................................................................…. ........................................................................................................................................................…. ……………………………………… podpis wnioskodawcy Załączniki: 1. oświadczenie o nieuŜywaniu posiadanego psa / psów * do celów łowieckich, 2. dowód zapłaty opłaty skarbowej (wysokość opłaty 82 zł). * Niepotrzebne skreślić Jelenia Góra, dnia…………………… ........................................................ Imię i Nazwisko ........................................................ Adres zamieszkania ........................................................ telefon kontaktowy Prezydent Miasta Jeleniej Góry za pośrednictwem Wydziału Gospodarki Komunalnej i Ochrony Środowiska ul. Sudecka 29 OŚWIADCZENIE Występując do Prezydenta Miasta Jeleniej Góry z wnioskiem o wydanie zezwolenia na hodowanie/utrzymywanie* charta/chartów* lub mieszkańca charta/mieszańców chartów* - na podstawie art. 10 ustawy z dnia 13 października 1995 r. Prawo łowieckie (Dz. U. z 2015 r. poz. 2168 z późn. zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 5 lipca 2010 r. (Dz. U. z 2010 r. Nr 135, poz. 909) w sprawie warunków i sposobu hodowania i utrzymywania chartów rasowych oraz ich mieszańców – oświadczam, Ŝe nie będę uŜywał (-a) posiadanego (-nych) psa/psów* do celów łowieckich. Jestem świadomy (-a) odpowiedzialności za nieprzestrzeganie zakazu polowania z chartami lub ich mieszańcami, określonej w art. 53 pkt 2 ww. ustawy. ……………………………………… ( podpis ) * Niepotrzebne skreślić
