ZGŁOSZENIE 3. Miejsce zamieszkania (realizacji zadania

ZGŁOSZENIE
uczestnictwa w programie nr OA-8 „Poprawa jakości powietrza na terenie województwa
mazowieckiego - ograniczenie emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację kotłowni”
ogłoszonym przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie
1. Imię i nazwisko:
2. PESEL:
…………………………………………………………………………………….……………………….……………………………………………
………………………………………………………………………………………………….………..….………………….……………………………………………
3. Miejsce zamieszkania (realizacji zadania):
– adres:
………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………..….……………………….
– nr telefonu:
– adres e-mail:
……………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………...
………………………………………………………………………………………………………………….……………………..………………………...
4. Tytuł prawny do nieruchomości zabudowanej budynkiem mieszkalnym (miejsca
realizacji zadania): własność/ współwłasność/ zarząd (brak tytułu prawnego)*.
Zgłaszam działkę oznaczoną jako działka geodezyjna nr ewidencyjny:
w miejscowości: Zielonka, w obrębie geodezyjnym:
……………………………………….…..……,
…………………………..………………..,
numer księgi
wieczystej …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..;
5. Powierzchnia grzewcza budynku mieszkalnego:
………………………………………………………………………………… m
2
6. Rodzaj źródła ciepła (rodzaj kotła):
– przed modernizacją:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……..
– po modernizacji*:
kocioł opalany biomasą
kocioł gazowy lub olejowy
kocioł gazowy, olejowy lub opalany biomasą o wyższej niż dotychczas sprawności
wytwarzania ciepła (z wyłączeniem kotła na węgiel lub ekogroszek) – dotyczy osób
fizycznych pozostających przy dotychczasowym rodzaju źródła ciepła
* podkreślić/ zaznaczyć właściwe
7. Ilość zużytego węgla, koksu (w tonach), oleju, gazu, biomasy (w m3)/ rok w 2016 r.:
…………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
8. Planowane zużycie w bieżącym roku:
….……………………………………………………………………………………………………..
9. Rodzaj i typ planowanego do zakupu pieca (prośba o wyczerpujący opis, z uwzględnieniem
parametrów technicznych oraz informację nt. wszystkich wymagań i okoliczności mogących
mieć wpływ na realizację przedmiotowego przedsięwzięcia/ zadania):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10.
Szacunkowa wartość brutto zakupu pieca:
…………………………………………..……………………………………… PLN.
11. Szacunkowa wartość brutto zakupu czujnika czadu:
………………………………………….…………………… PLN.
12. Szacowane ograniczenie emisji dwutlenku węgla (CO2) i pyłów:
………………………………………..
%
 Deklaruję wolę uczestnictwa w projekcie polegającym na modernizacji
indywidualnego źródła ciepła tj. wymianie kotła lub paleniska węglowego na gazowe,
olejowe lub opalane biomasą (kotły na biomasę nie mogą posiadać dodatkowego
rusztu żeliwnego, umożliwiającego tradycyjne palenie jak w kotle zasypowym),
zastąpienie kotłów gazowych, olejowych lub opalanych biomasą źródłem ciepła
o wyższej niż dotychczas sprawności wytwarzania ciepła (z wyłączeniem montażu
kotłów na węgiel lub ekogroszek).
 Świadoma/y jestem, iż warunkiem realizacji zadania polegającego na modernizacji
indywidualnego źródła ciepła jest pozyskanie dofinansowania ze środków
Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska Ochrony Środowiska i Gospodarki
Wodnej.
 W przypadku uzyskania przez Miasto Zielonka ww. dofinansowania, niezwłocznie
podpiszę stosowną umowę uczestnictwa w projekcie, szczegółową regulującą kwestie
dot. wymiany kotła lub paleniska węglowego na gazowe, olejowe lub opalane
biomasą, w zgłaszanym przeze mnie budynku mieszkalnym.
Zielonka, dnia …………………………..……………….…..
…..…………………………………..………………………………………
czytelny podpis osoby Zgłaszającej
i deklarującej udział w programie
OŚWIADCZENIA i ZOBOWIĄZANIA UCZESTNIKA PROJEKTU:
 OŚWIADCZENIE o PRZESTRZEGANIU PRZEPISÓW PRAWO BUDOWLANE:
Oświadczam, że realizacja przedsięwzięcia/ zadania polegającego na modernizacji
indywidualnego źródła ciepła tj. wymianie kotła lub paleniska węglowego na gazowe,
olejowe lub opalane biomasą (kotły na biomasę nie mogą posiadać dodatkowego rusztu
żeliwnego, umożliwiającego tradycyjne palenie jak w kotle zasypowym), zastąpienie
kotłów gazowych, olejowych lub opalanych biomasą źródłem ciepła o wyższej niż
dotychczas sprawności wytwarzania ciepła (z wyłączeniem montażu kotłów na węgiel lub
ekogroszek), w przypadku objęcia go wnioskiem o dofinansowanie, z którym wystąpi
Miasto Zielonka, odbywać się będzie zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r.
Prawo budowlane (tj. Dz.U 2016.290 z późn. zm.).
 OŚWIADCZENIE o ZGODZIE na PRZEPROWADZENIE KONTROLI ZADANIA:
Oświadczam, że w przypadku objęcia wnioskiem o dofinansowanie, z którym wystąpi
Miasto Zielonka, przedsięwzięcia/ zadania polegającego na modernizacji indywidualnego
źródła ciepła w zgłoszonym przeze mnie budynku mieszkalnym, wyrażam zgodę
na przeprowadzenie kontroli realizacji ww. z przez przedstawicieli Wojewódzkiego
Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej i Urzędu Miasta Zielonka - na każdym
etapie jego realizacji, jak również w tzw. okresie trwałości.
 OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI i BUDYNKU OBJĘTYCH ZGŁOSZENIEM:
1. Oświadczam, że w miejscu potencjalnej realizacji przedsięwzięcia/ zadania
polegającego na modernizacji indywidualnego źródła ciepła nie jest prowadzona, jak
również nie jest zarejestrowana działalność gospodarcza.
2. Oświadczam, że nieruchomość objęta niniejszym zgłoszeniem jest użytkowana
całorocznie, a nie jedynie sezonowo (tzn. nie jest domem letniskowym).
 OŚWIADCZENIE o ODDANIU do EKSPLOATACJI i TRWAŁOŚCI PROJEKTU:
Oświadczam, że zmodernizowane – w zgłoszonym przeze mnie budynku mieszkalnym –
źródło ciepła, zostanie oddane do eksploatacji i będzie użytkowane zgodnie
z przeznaczeniem przez okres min 5 lat, liczonych od dnia zakończenia inwestycji
(realizacji zadania).
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w niniejszym ZGŁOSZENIU są prawdziwe
i zgodne ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się
do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.
 ZOBOWIĄZANIE do INFORMOWANIA o UZYSKANYM WSPARCIU ze ŚRODKÓW
WOJEWÓDZKIEGO FUNDUSZU OCHRONY ŚRODOWISKA i GOSPODARKI WODNEJ:
W przypadku objęcia niniejszego ZGŁOSZENIA wnioskiem o dofinansowanie, z którym
wystąpi Miasto Zielonka oraz pozyskania dofinansowania ze środków Wojewódzkiego
Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej (WFOŚiGW) na realizację
przedsięwzięcia/ zadania polegającego na modernizacji indywidualnego źródła ciepła,
zobowiązuję się do zamieszczenia informacji o uzyskanym dofinansowaniu, zgodnie
z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej WFOŚiGW (www.wfosigw.pl) oraz
w regulaminie programu OA-8 „Poprawa jakości powietrza na terenie województwa
mazowieckiego - ograniczenie emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację kotłowni”.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby prowadzonego
procesu aplikacyjnego, a następnie realizacji projektu (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997
roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U 2016.922 ze zm.).
Zielonka, dnia …………………………..……………….…..
…..…………………………………..………………………………………
czytelny podpis osoby Zgłaszającej
i deklarującej udział w programie