X ŻAROWSKI TURNIEJ MAŁEGO AKTORA "NIEZAPOMINAJKA
Transkrypt
X ŻAROWSKI TURNIEJ MAŁEGO AKTORA "NIEZAPOMINAJKA
X ŻAROWSKI TURNIEJ MAŁEGO AKTORA "NIEZAPOMINAJKA" KARTA UCZESTNICTWA 1. Imię i nazwisko aktora/aktorów, data urodzenia ................................ .............................................................................................................. 2. Adres aktora ........................................................................................ ...................................................... tel. ................................................ 3. Pieczęć placówki delegującej, telefon ................................................. . 4. Imię i nazwisko opiekuna ....................................................................... tel. .................................................... PROZA / POEZJA (właściwe podkreślić) 5. Tytuł utworu .............................................................................................. ..................................................................................................................... 6. Autor utworu ............................................................................................. Podpis opiekuna ......................................... Pieczęć i podpis dyrektora placówki. ............................................................ PROSIMY O WYPEŁNIENIE KARTY DRUKOWANYMI LITERAMI ZGŁOSZENIA PROSIMY NADSYŁAĆ W FORMACIE A4