D/Kw – 220 - 03 / 13 Załącznik nr 2 „Cykl szkoleniowo

D/Kw – 220 - 03 / 13
Załącznik nr 2
„Cykl szkoleniowo – aktywizacyjny służący podniesieniu kwalifikacji zawodowych osób pozbawionych wolności oraz przygotowaniu ich do powrotu na rynek pracy po zakończeniu odbywania kary pozbawienia wolności”, współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY
Dane dotyczące wykonawcy
Nazwa:.................................................................................
Siedziba:..............................................................................
Adres poczty elektronicznej:................................................
Strona internetowa:..............................................................
Numer telefonu: …..............................................................
Numer faksu: .....................................................................
Numer REGON:...................................................................
Numer NIP: .........................................................................
Dane dotyczące Zamawiającego
Zakład Karny w Kluczborku
ul. Katowicka 4
46-200 Kluczbork
Zobowiązania wykonawcy
Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na usługę przeprowadzenia kursu pn. „kucharz małej gastronomii” wraz z zajęciami aktywizacji zawodowej dla 12
skazanych przebywających w Zakładzie Karnym w Kluczborku.
Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia oraz sposób jego wykonania określony
jest w załączniku nr 1 do SIWZ
Numer sprawy: D/Kw – 220 - 03 / 13
Oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę:
wartość netto
zł
słownie:
zł
VAT
zł
słownie:
zł
wartość brutto
zł
słownie:
zł
1
l.p.
Nazwa (treść)
Ilość godzin
cena
godziny
Wartość brutto w [PLN]
kol.3 x kol.4
1
2
3
4
5
1
Zajęcia teoretyczne
16
2
Zajęcia praktyczne
64
3
Aktywizacja zawodowa
18
l.p.
Nazwa (treść)
Ilość osób
koszt jedn.
na osobę
Wartość brutto w [PLN]
kol.3 x kol.4
1
2
3
4
5
4
Materiały dydaktyczne i piśmiennicze
5
Materiały i środki przeznaczone do
praktycznej nauki zawodu
6
Egzamin końcowy
7
Badania lekarskie
8
Ubezpieczenie kursantów
9
Inne koszty (koszt ośrodka, dokumentacja,
telefony, czynsze, media, delegacje)
10
RAZEM (suma wierszy 1 - 9)
l.p.
Nazwa (treść)
Wartość brutto w [PLN]
11
całkowita wartość zamówienia (wiersz 10)
12
koszt szkolenia jednego uczestnika (wiersz 11 / ilość osób)
13
koszt osobogodziny (wiersz 12 / ilość godzin)
Oświadczam, że:
Wykonam zamówienie publiczne w terminie do dnia: 14 czerwca 2013 r.
Termin płatności: przelew, 30 dni od dnia otrzymania faktury, po wykonaniu zamówienia.
2
Osoby do kontaktów z Zamawiającym
Osoba / osoby do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialne za wykonanie zobowiązań umowy:
....................................................................................tel.kontaktowy …........................
faks:............................. zakres odpowiedzialności……………………………….............,
....................................................................................tel.kontaktowy …........................
faks:............................. zakres odpowiedzialności……………………………….............,
Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej
Nazwisko, imię ….....................………….......................................................................
Stanowisko ....................................................................................................................
Telefon................................................... Fax...........................................................
Zakres*:
- do reprezentowania w postępowaniu
- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy
- do zawarcia umowy
Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy niezbędne informacje do
przygotowania oferty.
2. Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w
specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
3. Oświadczamy, że załączone do specyfikacji istotnych warunków zamówienia postanowienia umowy / wzór umowy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń
i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
Dokumenty
Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączam:
........................................................................................................................................
Zastrzeżenie Wykonawcy
Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione:
………………………………………………………………………......................................
Inne informacje Wykonawcy:
…………………………………………………………………………………………………
….........................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)
3