zawiadomienie o zakończeniu budowy instalacji

T yc h y: d n ia . ...... ...... .... .2 0 1 ....r .
Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego w Tychach
43-100 Tychy • ul. Grota Roweckiego 42 • tel./fax. 2 2 7 - 5 0 - 8 9
(pieczęć PINB Tychy)
ZAWIADOMIENIE O ZAKOŃCZENIU BUDOWY
INSTALACJI GAZOWEJ
Zgodnie z art. 54, 57* Ustawy z dnia 07.07.1994r. Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. 2010r. Nr 243, poz. 1623)
Adnotacje Urzędu:
Data wpływu do PINB
Podpis:
POWIATOWEGO INSPEKTORA
NADZORU BUDOWLANEGO
Zawiadomienie zarejestrowano pod nr
PINB – 7146/ ............... ... .......
z dnia ............. ...... ...... . ........
ZAWIADOMIENIE WYPEŁNIĆ CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI.
Zawiadamiam o wykonaniu obiektu budowlanego (*) –urządzenia budowlanego (*) – robót budowlanych (*) - ................ .
........ ...... ...... ...... ...... ... ........ ...... ...... ...... ...... ... ........ ...... ...... ...... ...... ... ........ ...... ...... ....
........ ...... ...... ...... ...... ... ........ ...... ..... wg projektu indywidualnego/typowego typ (*) .......... ...... ...... .....
objętego pozwoleniem nr
(*)
– zgłoszeniem (*)........... ...... ..... ........ ...... ..... z dnia ......... ........ ...... ...... .....
zlokalizowanego w Tychach przy ul. ................ ...... ...... ... ........ .... . ...... ...... ...... ... ........ ...... ...... ....
na parceli nr ................ ..... ........ ...... ...... ...... będącej własnością ............ ...... .... ........ ...... ...... .....
Dziennik budowy zarejestrowany dnia (*) ............... ...... ...... ........ .... znak
(*)
.............. ........ ...... ...... . ...
Data rozpoczęcia budowy (należy wpisać datę rozpoczęcia robót budowlanych) .............. ...... ...... . ........ ... ... ...... .....
Załączniki:
Dziennik budowy (z wpisem kierownika budowy o zakończeniu budowy): oryginał - do wglądu, kopie – dla
Powiatowego Inspektoratu Nadzoru Budowlanego w Tychach,
Decyzja o pozwoleniu na budowę i projekt techniczny (do wglądu) (*)
Protokół przeprowadzenia próby szczelności instalacji gazowej oraz zaświadczenie odbioru kominiarskiego po
wykonaniu instalacji gazowej
Oświadczenie Kierownika budowy – instalacji gazowej
Oświadczam, że roboty budowlane objęte ww. pozwoleniem na budowę zostały wykonane zgodnie z projektem
budowlanym i warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami i obowiązującymi normami, a także zgodnie
ze sztuką budowlaną. Stwierdzam, że zakres prac objętych pozwoleniem na budowę został wykonany
prawidłowo, instalacja gazowa została poddana próbie szczelności z wynikiem pozytywnym, co czyni jej
zdatność do użytkowania. Przewody kominowe zostały sprawdzone, przez osobę posiadającą wymagane
prawem uprawnienia i dopuszczone do użytkowania zgodnie z zakresem ww. pozwolenia na budowę, a teren
budowy został uporządkowany.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z Ustawą „o ochronie danych osobowych”
z dnia 29.08.1997r. /tekst jednolity Dz. U. 2002r., Nr 101, poz. 926 ze zm./
Pieczątka i podpis kierownika budowy: .....................................................................
Imię i nazwisko (nazwa) inwestora
..................................................................
Aktualny adres
..................................................................
..................................................................
podpis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........ ...... ...... ...... ...... ... ........ ....
/numer telefonu kontaktowego/*
Objaśnienia:
- * niepotrzebne skreślić