1 Węgrów, dnia ................................. Nr. Wniosku

Wsparcie dla aktywnych
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Węgrów, dnia .................................
Nr. Wniosku …………………………………
(wypełnia Powiatowy Urząd Pracy)
Starosta Węgrowski
za pośrednictwem
Powiatowego Urzędu Pracy w Węgrowie
ul.Piłsudskiego 23
Wniosek o przyznanie
jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
bezrobotnemu*
absolwentowi centrum integracji społecznej*
absolwentowi klubu integracji społecznej*
Na zasadach określonych w Ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku (Dz.U.Nr 69, poz. 415 z 2008r z późn.zm) oraz
Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 26 kwietnia 2012r. w
sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub
doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania
środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 80, poz. 457 z 2012r.).
I.
Dane osobowe wnioskodawcy:
1. Imię i nazwisko ...................................................................................................
2. Adres ..................................................................................................................
3. Telefon (stacjonarny, komórkowy) .....................................................................
4. Stan cywilny .......................................................................................................
5. PESEL.............................................. data urodzenia..........................................
6. NIP (w przypadku posiadania) ........................................………………………...
7. Rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości ....................................................
8. Data ostatniej rejestracji ....................................................................................
9. Wykształcenie …………………………………………………………………………
10. Zawód wyuczony: ...............................................................................................
1
11. Zawody wykonywane: .........................................................................................
12. Ukończone szkolenia, posiadane uprawnienia: ..................................................
…………………………………………………………………………………………..
13. Miejsce pracy/rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej współmałżonka
…………………………………………………………………………………………
Proszę o przyznanie środków w wysokości ...................... zł
działalności gospodarczej według podanej niżej charakterystyki.
na podjęcie
CHARAKTERYSTYKA PRZEDSIĘWZIĘCIA
I. Opis
1. Rodzaj działalności gospodarczej (w rozumieniu przepisów o swobodzie
działalności gospodarczej, w tym symbol podklasy określony zgodnie z Polską
Klasyfikacją Działalności wraz z opisem): nr PKD-2007 - …………….…………
……………………………………………………………………………………………
-
…………………………………………………………………..………………………………
……………………………………………………………………..……………………………
2. Opis działalności ……………………………………….…………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
3. Adres siedziby firmy ………………………………………………………………………
4. Miejsce prowadzenia działalności ………………………………………………………
5. Lokal w którym prowadzona będzie działalność gospodarcza jest własnością
..................................................................................................................................
( w przypadku zawarcia umowy najmu proszę dołączyć kopię tej umowy)
6. Do
dnia
złożenia
wniosku
podjąłem/am
następujące
przedsięwzięcia
organizacyjne w celu uruchomienia działalności : …………………..........................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2
7. Do dnia złożenia wniosku poniosłem/am następujące wydatki w związku z
podjęciem działalności:
Kwota środków
własnych
Nazwa wydatku
Razem
8. Szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach
dofinansowania przeznaczanych na zakup towarów i usług, w szczególności
na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i
materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie kosztów pomocy
prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności
gospodarczej.
Lp
Nazwa wydatku
(wydatki uwzględnione tylko w tej kolumnie
mogą stanowić rozliczenie z dotacji)
Wnioskowana
kwota środków
(max.20.000zł)
Kwota środków
własnych
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Razem
1) UWAGA !!!
a) Sporządzona wyżej kalkulacja stanowi jednocześnie szczegółową specyfikację
wydatków.
b) Zakupione przedmioty nie mogą być nabyte na podstawie umowy kupna
sprzedaży.
3
9. Planowany termin rozpoczęcia działalności .............................................................
10. Forma prawna ..........................................................................................................
11. Forma opodatkowania ……………………………………………………………………
12. Pozwolenia, licencje, koncesje wymagane do podjęcia działalności gospodarczej
………………………………………………………………………………………………
II. Plan finansowy
1. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej:
Rachunek wyników działalności gospodarczej
w zł średnio miesięcznie
A. PRZYCHODY /OBROTY/
Przychody ze sprzedaży towarów lub usług
B. KOSZTY
1 Zakup surowców i towarów
2. Amortyzacja maszyn i urządzeń
3. Wynagrodzenia(płace)brutto pracowników
4. Narzuty na wynagrodzenia w/w (FUS.FP,FGŚP)
5. Czynsz dzierżawny lub podatek od
nieruchomości
6. Transport
7. Energia elektryczna
8. Woda , gaz , co itp.
9. Zużycie materiałów i przedmiotów nietrwałych
10.Usługi obce
11.Reklama
12. Ubezpieczenia majątkowe
13. Składki z tytułu prowadzenia działalności
14. Inne koszty
R a z e m k o s z t y ( 1 + .... +14)
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
C. Z y s k b r u t t o
(A - B)
D. P o d a t e k d o c h o d o w y
E. Z y s k n e t t o
(C - D)
2. Przyznaną ewentualnie kwotę środków należy przelać (po zawarciu umowy)
na konto nr ……………………………………………………………………………
3. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu dofinansowania:
1) poręczenie wg prawa cywilnego przez min. 2 osoby
2) weksel z poręczeniem wekslowym (aval)
3) gwarancja bankowa
4) zastaw na prawach lub rzeczach
5) blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym
6) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika
4
4. Dodatkowe uwagi i wyjaśnienia wnioskodawcy:
…………………………………………………………………………………………………
…….……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
III.
Załączniki
1. Dokument potwierdzający możliwość dysponowania lokalem (w przypadku
gdy rodzaj planowanej działalności wymaga posiadania lokalu).
2. Oświadczenie bezrobotnego wg. załącznika nr 1 do wniosku.
3. W przypadku poręczenia wg. prawa cywilnego:
1) Oświadczenia 2 poręczycieli o uzyskiwanych dochodach ze
wskazaniem źródła i kwoty dochodu (minimum 2000 zł brutto) oraz o
aktualnych zobowiązaniach finansowych z określeniem wysokości
miesięcznej spłaty zadłużenia wg. załącznika nr 2 do wniosku.
2) Oświadczenia współmałżonków poręczycieli wg. załącznika nr 3 do
wniosku.
3) Oświadczenie współmałżonka wnioskodawcy wg. załącznika nr 4 do
wniosku.
4.Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de
minimis oraz ewentualne zaświadczenia lub oświadczenia o otrzymanej
pomocy de minimis udzielonej w bieżącym roku oraz w okresie 2 lat go
poprzedzających.
Świadomy/a/ odpowiedzialności karnej za podawanie nieprawdziwych
danych (art. 233 § 1 i § 2 k.k. ) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym
wniosku są prawdziwe i sprawdzone.
.............................................................
( podpis wnioskodawcy)
Uwaga!!
1. W celu właściwego wypełnienia wniosku należy zapoznać się z wymienionymi w nim
aktami prawnymi.
2. Termin składania wniosków: od 1-go do 10-go każdego miesiąca.
3. Maksymalna kwota w 2013 roku to 20.000 zł.
4. Wypłata przyznanych środków następuje tylko w postaci przelewu na konto
wnioskodawcy.
5. Wniosek nie zawierający kompletu dokumentów nie może być rozpatrzony.
6. Od negatywnego stanowiska PUP odwołanie nie przysługuje.
7. Złożony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi.
8. Urząd nie wydaje kserokopii złożonych wniosków.
9. Dokonanie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej powinno nastąpić po
zawarciu umowy i otrzymaniu środków.
5