Druk oświadczenia o zdarzeniu drogowym, wersja rozszerzona, na

OŚWIADCZENIE O ZDARZENIU DROGOWYM
DATA ZDARZENIA
GODZINA
KRAJ ZDARZENIA
MIEJSCE ZDARZENIA, MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY, ULICA
POJAZD A – POJAZD POSZKODOWANEGO
POJAZD B – POJAZD SPRAWCY SZKODY
DANE POJAZDU :
DANE POJAZDU :
NUMER REJESTRACYJNY
-
NUMER REJESTRACYJNY
-
MARKA TYP
-
MARKA TYP
-
NUMER VIN
-
NUMER VIN
-
DANE KIERUJĄCEGO POJAZDEM :
DANE KIERUJĄCEGO POJAZDEM :
NAZWISKO
-
NAZWISKO
-
IMIĘ
-
IMIĘ
-
PESEL
-
PESEL
-
KOD POCZTOWY
KOD POCZTOWY
MIEJSCOWOŚĆ
-
MIEJSCOWOŚĆ
-
ULICA NR DOMU
-
ULICA NR DOMU
-
TELEFON
-
TELEFON
-
DANE Z UMOWY UBEZPIECZENIA :
DANE Z UMOWY UBEZPIECZENIA :
NAZWA UBEZPIECZYCIELA
-
NAZWA UBEZPIECZYCIELA
-
SERIA I NUMER POLISY
-
SERIA I NUMER POLISY
-
OKRES UBEZPIECZENIA
-
OKRES UBEZPIECZENIA
-
NUMER ZIELONEJ KARTY
-
NUMER ZIELONEJ KARTY
-
NAZWISKO
-
NAZWISKO
-
IMIĘ
-
IMIĘ
-
PESEL
-
PESEL
-
KOD POCZTOWY
-
KOD POCZTOWY
-
MIEJSCOWOŚĆ
-
MIEJSCOWOŚĆ
-
ULICA NR DOMU
-
ULICA NR DOMU
-
CZYTELNY PODPIS POSZKODOWANEGO
CZYTELNY PODPIS SPRAWCY
Strona 1 z 2
OŚWIADCZENIE O ZDARZENIU DROGOWYM
POJAZD A – POJAZD POSZKODOWANEGO
POJAZD B – POJAZD SPRAWCY
Zaznacz
X
uszkodzenia.
Jeżeli masz
możliwośd
zrób zdjęcia
Opis uszkodzeo :
Opis uszkodzeo :
Szkic zdarzenia
drogowego
Opisz pojazdy odpowiednio literką A (poszkodowany) B (sprawca), zaznaczyd strzałkami kierunek jazdy, przebieg drogi, pozycje w chwili zdarzenia
Informacje dodatkowe :




Osoby ranne
Inne straty materialne
poza pojazdami
Świadkowie zdarzenia
Uwagi dodatkowe
CZYTELNY PODPIS POSZKODOWANEGO
CZYTELNY PODPIS SPRAWCY
Strona 2 z 2