Plik PDF

Siedlce, dnia ...............................................
..................................................................
( imię i nazwisko )
..................................................................
(stanowisko )
..................................................................
( komórka organizacyjna )
Do
………………………………………...
………………………………………...
Wniosek o udzielenie urlopu rodzicielskiego
Na podstawie art. 1821a,b Kodeksu pracy proszę o udzielenie urlopu rodzicielskiego w ilości
…..tygodni(a) w terminie od dn……………………do dn……………………, w związku
z
urodzeniem
się
w
dn.……………...………mojej
córki/mojego
syna
………………………………………………………
(imię i nazwisko)
Dotychczas
przebywałam/em
na
urlopie
rodzicielskim
w terminie: od dn……………………do dn…………………… składającym się z .…części.
Obecnie przebywam na :
- urlopie macierzyńskim, który upłynie dn…………………………….
- urlopie rodzicielskim (część pierwsza/druga/trzecia*) w wymiarze …… tygodni, który upłynie
dn…………………………….
...............................................
( podpis pracownika )
Oświadczenie drugiego z rodziców dziecka:
Oświadczam, że w terminie od dn……………………do dn…………………… będę/nie będę
korzystał(a) z urlopu rodzicielskiego.
Dotychczas korzystałem/nie korzystałem z urlopu rodzicielskiego w terminie: od
dn………………………………………..……...do dn……………………………………………..….*
Złożyłem….wniosek(wnioski) /nie złożyłem wniosku o zasiłek macierzyński za okres
odpowiadający ….części/częściom urlopu rodzicielskiego.
...............................................
( podpis rodzica )
...............................................
( decyzja Pracodawcy )
*niepotrzebne skreślić
Wniosek o urlop rodzicielski pracownik składa w terminie nie krótszym niż 21 dni przed rozpoczęciem urlopu. Do
wniosku należy dołączyć odpis skrócony aktu urodzenia dziecka lub kopię tego dokumentu potwierdzoną za zgodność z
oryginałem.