Zgoda na udział w zawodach pływackich

Zgoda rodzica/opiekuna prawnego dziecka
na udział w zawodach pływackich.
Imię i nazwisko dziecka..................................................................................
Data urodzenia dziecka...................................................................................
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna...................................................................
Adres zamieszkania.........................................................................................
Nr telefonu kontaktowego................................................................................
Niniejszym wyrażam zgodę, na udział mojego dziecka w zawodach
pływackich, organizowanych przez Miejskie Centrum Sportu w Ząbkach
Sp. z o.o. ul Słowackiego 21, które odbędą się na terenie krytej pływalni,
w dniu 04.06.2016r. Jednocześnie oświadczam, że dziecko jest zdrowe i nie
ma przeciwwskazań do udziału w/w zawodach a także wyrażam zgodę na
wykorzystanie zdjęć z udziałem mojego dziecka, w celach promocji pływalni.
Data i podpis rodzica/opiekuna dziecka
…..........................................................