kwestionariusz danych osobowych ucznia

KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH UCZNIA
Nazwisko _________________________________________________________________________________
Imię ________________________________________ Drugie Imię __________________________________
Data urodzenia ________________________________
Miejsce urodzenia i województwo _____________________________________________________________
Imię i nazwisko matki _______________________________________________________________________
Imię i nazwisko ojca _________________________________________________________________________
Opiekunowie prawni i pokrewieństwo (gdy nie są to rodzice)
__________________________________________________________________________________________
Kategoria zamieszkania (podkreślić właściwą pozycję):
dom rodzinny, placówka opiekuńczo-wychowawcza
Adres zamieszkania (ulica, numer, kod pocztowy, poczta, dzielnica, województwo):
Ucznia ____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Rodziców (jeżeli jest inny niż ucznia)____________________________________________________________
Adres zameldowania (ulica, numer, kod pocztowy, poczta, dzielnica, województwo):
Ucznia ____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Rodziców (jeżeli jest inny niż ucznia)____________________________________________________________
Telefony kontaktowe do rodziców/opiekunów _____________________________________________________
PESEL:
Rejon ucznia – Gimnazjum nr 33 (lub wpisać właściwy) _____________________________________________
Wybór drugiego języka: ______________________________________________________________________
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą i zobowiązuję się do informowania szkoły o
wszelkich zmianach danych ucznia.
czytelny podpis rodziców / opiekunów