Wniosek o zawarcie nowej lub kolejnej umowy o zaopatrzenie w

Nr. Odbiorcy ....... / ........... /...............
Nr. Płatnika ....... /................... / .......
(w przypadku zmiany lub podpisania kolejnej umowy*)
Wólka Kozodawska dnia ……..………………….………
P.T. „ELMAR" 05-502 Piaseczno Wólka
Kozodawska , ul.Źródlana 20
Wniosek o zawarcie nowej / kolejnej * umowy o zaopatrzenie w wodę dla nieruchomości lub jej części* z
odbiorcą indywidualnym
1. Ja, niŜej podpisana/y Imię Nazwisko .......................................................................................................... legitymujący/a
się ................................. seria ......... nr ............... wydanym przez .............................................................. zamieszkały w
................................................................................ poczta ...................................................... kod pocztowy .....................
ul .......................................................................................................... nr ........... lok ....... tel kontaktowy .............................
email ..................... @ ...................................... nr PESEL .................................... nr NIP ............................... działający w
Imieniu swoim, (w przypadku innej osoby wskazać umocowanie prawne*) ..........................................................................
Dane mocodawcy / małŜonka* Imię Nazwisko ...............................................................................................legitymujący/a
się.............................. seria .......... nr .................. zamieszkały w ..................................................................................... przy
ul ......................................................................................nr ........... lok ....... Poczta ................................... kod ....................
nr PESEL ........................... , nr NIP ...................................... Tel. kont ......................... ,email......................... @ .................
Adres korespondencyjny: Miejscowość .................................................................................... poczta....................................
kod pocztowy .............. ul .................................................................................. nr ............. lok ....... zwany dalej Odbiorca
2. Odbiorca usług oświadcza, Ŝe posiada tytuł prawny do nieruchomości, do której będzie dostarczana woda, połoŜonej w
miejscowości ......................................................... ul.......................................................................................... nr... . lok ......
poczta ........................................................................ kod pocztowy ................... gmina .........................................................
□ właściciel, □ współwłasność małŜeńska, □
□ uŜytkownik, □ zarządca, □ nieuregulowany stan prawny
jako (zakreślić właściwe):
współwłaściciel,
□ dzierŜawca, □
najemca,
niniejszym wnioskuję o zawarcie umowy o zaopatrzenie w wodę dla w/w nieruchomości lub jej części*, tym samym
przyjmuję obowiązki i uprawnienia Odbiorcy usług wnikające z przyszłej umowy.
Przedmiotowa nieruchomość , posiada przyłącze wodociągowe wykonane zgodnie z wymogami technicznymi.
3
1)Woda będzie wykorzystywana na cele: a )socjalno-bytowe
w ilości: ......................................... m /d
3
b)inne:................................................................................................................... w ilości: ...……………………………m /d
ZAŁĄCZNIKI: kopia:
dowodu osobistego;
pełnomocnictwa (w przypadku pełnomocnika);
tytułu prawnego Odbiorcy do podłączanej nieruchomości (akt notarialny lub wypis z księgi wieczystej / umowa
dzierŜawy/najmu/uŜytkowania);
□
□
□
Wszystkie kopie dokumentów składane do wniosku winny być podpisane przez Wnioskodawcę „za zgodność z
oryginałem". Wnioskodawca zobowiązany jest przy składaniu wniosku przedstawić oryginały w/w dokumentów do wglądu.
W przypadku gdy nieruchomość stanowi współwłasność małŜeńską wniosek winien zawierać dane obojga małŜonków i
być przez nich podpisany.
Brak któregokolwiek z wymaganych dokumentów skutkować będzie niemoŜnością podpisania umowy.
Świadomy odpowiedzialności karnej, niniejszym oświadczam, iŜ podane przeze mnie dane we wniosku są prawdziwe.
"niepotrzebne skreślić
Wzór obowiązujący od marca 2010 i.
(data, czytelny podpis)