karta rejestracyjna - kurs podstawowy metody silvy

nr dyplomu ..............................................
KARTA REJESTRACYJNA - KURS PODSTAWOWY
METODY SILVY
(proszę pisać drukowanymi literami)
1. Data i miejscowość kursu: ............................................................................................................................
2. Nazwisko i Imię: ...........................................................................................................................................
3. Adres: ulica: ............................................................................................. nr ............... mieszk. .................
kod: ....................
miasto: ...........................................................................................................
telefon - dom: .............
.......................................
kom.: ................................................
e-mail: ..............................................................................................
4. Zawód: .............................................................................................................
5. Wiek: ..................
Zobowiązanie:
Ja, niżej podpisany zobowiązuję się do używania technik Metody Silvy w ścisłej zgodzie z prawami
obowiązującymi w Polsce. W szczególności nie będę używać technik Metody Silvy w celach
diagnostycznych lub terapeutycznych, jeżeli nie posiadam dyplomu lekarskiego, lub nie jestem
psychologiem. Zwalniam również Silva Mind Control Internacional Inc., SMCI Programs Inc., Learning
Aids Laboratories Inc., oraz/lub ich upoważnionych przedstawicieli w Polsce, od jakiejkolwiek
odpowiedzialności za skutki wynikające z niewłaściwego, zamierzonego lub niezamierzonego zastąpienia
stosowanych terapii medycznych technikami Metody Silvy na sobie lub przeze mnie na innych.
CZY BYŁ/BYŁA LUB JEST PAN/PANI LECZONY/LECZONA NA NASTĘPUJĄCE DOLEGLIWOŚCI?:
(proszę odpowiedzieć "Tak" lub "Nie")
Schorzenia umysłowe: .............
Epilepsja: ...............
Zawroty głowy (utraty przytomności): ................
Miejscowość: ................................................................................................. Data: ......................................
Zaświadczam, że przeczytałem/łam i rozumiem treść powyższego tekstu:
.................................................................................
podpis
....................................................................................
podpis opiekuna
(dla osób poniżej 16 lat)
Zezwalam na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Metodę Silvy:
.....................................................................................
podpis