Formularz zgłoszeniowy do projektu

INNOWACYJNA
GOSPODARKA
,o*
UNIA EUROPEJSKA
I U F O P E ] 5FKU N D U S f
NOZWOJUREGIONALNEGO
NARODOWA SIRATECA SPOJNOsCI
,,B.|acje na 'n n ow?.je'' .'|ntes|uj€ m y w W"s:E przys.].gi,.
Pr.ek:!vspolf|.|soNąnyześrodić!vEurop.lskegoF!.c.ŚzuRof!'c]t]]ieqc|.|nE!5:!|
Załączniknr 1 do RegulaminuR€ k utacji i Uczestnictwa
w Projekcie
oknona świal''
,'Intemetwdomu.cyfrowe
(nabór na Listę Rezerwową_ czerwiec2014)
FoRMULARZ zGŁosZENIowY Do PRoJEKTU ..INTERNET W DOMU _CYFROWE OKNO NASWIAT*
1. DANE SKŁADAJACEGo WNIOSEK
PESEL
EK
EM
Adres zameldowania
El stale
E czasowe
Nr
Adres zamieszkania
Nr
Ullce
Kod
BeneficjentjM]astoWodfis|awŚląsk,,ł4.3ooWodf s]awś|qsk],
Lr|.
BogLnr]ńska
4
tel.+4832 45 90 460,fBx+4832 72 18 703,M^W.wods.pl,
e-mal:[email protected]
Partner||zbaGospodarczaw Wodziśawiu
ś]ąskim.44'3oo
Wodfs|awś]ąŚki,
u]'lvendego2
tel.+4832 4s 60456,iax +4832 45 60 456,wt$r'l.
igwodzslauwarido.pl,[email protected]
.'ii[;'."
INNOWACYJNA
GOSPODARKA
l\7t
U N I AE U R O P E J S K A
lUFopE]5K
FUŃDU5f
ROZWOJUflEGIONALNECO
NARODOWA STRATECIASPO.]NO5C
,.oota.je na !nnov..je., ,.h1wesiljemy g Wisf. 9P]'sŹ|....
Pniek!tŚpólira!s.Y.,..yżeśrolł.łEur...si.]].F!..r]:fr*.zio]]lt.!]!]r]n.q!ri]:ij:.l:].c!..nt
Ośrviadczenie
o niepełnosprawności
EZNACZNY
dLEKKI
óU\'rtARKowAr\Y
E1 Bf,ZTERNTINOWE
E o'.''.'...'.'...
ó \ł!tżND
ń BEZTERMINoWE
fśschoż.nie n{uqdu.UchU
" ":::::::.::::::::::::..
Ei lłAzNE Do
lnysloYe
ó upoś|edz€ n ie
6 inne(prDszęvpis!ćj.kio
fśschorzeniĆńarząduŚ|Uchu
6K
FIM
H podstanowa
E ginnazjutn
Ei ponadgimnazjalna
Rodzaj szko|y do której Uczfszca
oświadczenie
o niepelnoŚprawności
ElzNAczNY
ńLEKI{I
ńUI!|ARKo\\ANY
ó EEZTERMINo1VE
El\\AzNI DO..................
ó scho.zenienaŹądu ruchu
E lĄAzN E Do
ń Upoślcdrnicumys|owe
' "::::::::t:::::.:::_:..
ó inne(prcs4Yphaś j!ki€ ,
ń ŃnoŹenienaŹądusłuchu
Beneficj€ n t: MiasioWodfislawŚ|qski'44.3ooWodzisław
Ś]ąSki'ul' Bogumińska4
le|'+4832 45 90 460,i€ x +4832 72 18 703,v/W.wods.p],
e-ma||]kanĆe|aria@Um
'wÓdfis|awp|
Partn6r||zbaGospoda|cza
w Wodf]s]awiu
Ś|qskim'44-3ooWodfisław
Ś|qŚk ' !|' Mendego2
te|.+48
32 45 60 45€ . lax*48 32 45 60456' Www'igwodzis]awwaido'p]'
b]Lr'c@igwodzis]a\i/'warido.p|
INNOWACYJNA
GOSPODARKA
'.q..
UNIA EUBOPEJSKA
. U F O P E ] SFKUI N D U 5 Z
ROZWOJUREGONALN'60
NARoDoWAŚTRATEcIA
ŚPo]Nośc
ze ś
Proj.ńi 9/si,.ł.]]ra!sot.[./
',0o1acjene'irnolt..je..',I j]w.stujĆn]y' łl..:n p.f!5!1o..,.
Oświadczenia:
karnejz art. 233 Kodeksu Kamego Za złożenienie.
1. Uprzedzony(a)o odpowiedzialności
prartdziwego oświadczenialub zatajęniepmwdy' niniejszym oświadczam,|ź!'
dane zawańe
w niniejszym Formplarzu Zgłoszeniowymsązgodnez prawdą
żęw moim gospodarstwię
2. oświadczam,
domowymnie ma komputelai nie ma dostępu
do Internętu.
oświadczam,iż'zapoznałem(am)
się z Regulaminemrekrutacji i uczestnictwaw projekcie
(nabór na Listę Rezerwową- czer.wiec2014) ',Internetw domu _ cyfrowe okno na
postanowięnia
i zobowiązuję
świat,,'
akceptujęjęgo
się dojego ptzestrzegania.
poinformowany(a)'
4. oświadczam,
żezostałem(am)
żeniniejszyProięktjęstwspółfulansowany ze środkówUnii Europejskiejz EuropejskiegoFunduszuRozwoiu Ręgionalnego
w ramachProgramuOpeBcyjnego InnowacyjnaGospodarka.
5 . Zobowiqlujęsię do pEędłożęnia
\łszę]kichirformacji, dokumęntówolaz oświadczeń
niezbędnychdo prawidłowęjIealizacji plojekfu.
6, Prąvjmuję do wiądomości.że zlożenieDek|aracii Uczestnictwa oraz Formularza
zgloszeniowegonię iest jednoznacznez Drąvjęciemmnie do Proiektu'
7, w}aazam zgodęna wykorzystaniemojegowizerunku na potrzębyręalizacji Fojektu ',lntelnet \ł domu-cyfrowę okno na świat,.,zwłaszczapoptzez lozpowszechnianię wizętunku w
plasie' broszulach,
mediachęlektronicznych,
W szczególności
na stlonachintemęto\łych'
ulotkach,gazetkachitp.
8. zobowiązuię się do aktualizacii danych zawartvchw Folmularzu fgłoszeniowvmkaż.
dorazowow przypidku zmiany danychw nim zawartych.
Bene'icjent lM]asto
Wodzis]awŚ|qski 44.3ooWodf|gław
ś|ąsk
' u. Bog!mińska4
e'mal:[email protected]
tel.+4832 45 90 460,rax +4832 72 18 703,wlvw.wods.pl,
Pańnel | |zoaGospodarcf.w Wodzs'aw'Ls|ąs! a l4 3oo Wool'. as ś'q.1 ' . I V.no"go '
tel.+483245 60456,fax +483245 60 456,wwlgwodr slawwardo.pl,[email protected]