Nazwa podmiotu realizującego

Nazwa podmiotu realizującego
świadczenia rodzinne
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI
Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA
Imię i nazwisko osoby ubiegającej się .........................................................................................
Nr PESEL .....................................................................................
Nr dowodu osobistego ..................................................................
NIP ...............................................................................................
Obywatelstwo ...............................................................................
Miejsce zamieszkania ..................................................................................................................
Telefon ..........................................................................
Wypłata w formie:

polecenia przelewu
numer rachunku bankowego ........................................................................................................
w banku ........................................................................................................................................
właścicielem konta bankowego jest .............................................................................................
Płock, .........................................................
data i podpis osoby ubiegającej się

kasa Działu Świadczeń Rodzinnych
Dąbrowskiego 1
MOPS w Płocku / Plac
Płock, .........................................................
data i podpis osoby ubiegającej się
Wnoszę o przyznanie zapomogi dla:
.................................................................................................................................
imię i nazwisko dziecka
data urodzenia ........................................... nr PESEL .................................................
.................................................................................................................................
imię i nazwisko dziecka
data urodzenia .......................................... nr PESEL ..................................................

właściwe zaznaczyć krzyżykiem
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z artykułu 233 § 1 Kodeksu
Karnego osobiście oświadczam:

Powyższe dane są prawdziwe.

Zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do uzyskania jednorazowej
zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka.

Na dziecko, którego wniosek dotyczy, nie pobrałam/em i nie ubiegam się o
jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia dziecka w innym organie wypłacającym
w/w świadczenie.
Płock, ...............................................
data i podpis osoby ubiegającej się
Do wniosku dołączam:

Kopie dowodów potwierdzających tożsamość rodziców dziecka / oryginały do wglądu

Kopia skróconego odpisu aktu urodzenia dziecka / oryginał do wglądu

Zaświadczenie lekarskie lub zaświadczenie wystawione przez położną, potwierdzające że matka
pozostawała pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu.
Dodatkowo w przypadku osób, które nie są zameldowane w Płocku

Zaświadczenie z gminy właściwej ze względu na miejsce zameldowania o nieubieganiu się o zapomogę
Pouczenie:
1.
Przyznawanie świadczenia odbywa się w formie decyzji administracyjnej. Decyzja przesyłana jest do
wnioskodawcy listem poleconym za potwierdzeniem odbioru. W decyzji będzie określony termin
wypłaty zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka. Kasa Działu Świadczeń Rodzinnych czynna jest w
dniach poniedziałek, wtorek, środa, od godz. 9.30 – 13.00, w czwartek od godz. 10.30 – 16.00, piątek
10.30 -13.00.
2.
Zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka przysługuje z tytułu urodzenia się dziecka żywego w
wysokości 1000 zł na jedno dziecko. Zapomoga przysługuje matce, ojcu, opiekunowi prawnemu albo
opiekunowi faktycznemu dziecka niezależnie od ich dochodów.
3.
Wniosek o zapomogę składa się w terminie 12 m-cy od dnia narodzin bądź od dnia objęcia dziecka
opieką prawną, faktyczną albo przysposobienia. Wniosek złożony po terminie organ właściwy
pozostawia bez rozpatrzenia.
Płock, .........................................................
data i podpis osoby ubiegającej się
………………………………….
Nazwisko i imię
…………………………………….
PESEL
Oświadczam, że żadnemu członkowi mojej rodziny nie przysługuje za granicą, świadczenie z tytułu
urodzenia dziecka.
………………………………………………
Data i podpis