Formularz cenowy
Transkrypt
Formularz cenowy
Oznaczenie sprawy; PN – 10/16 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Załącznik Nr 1 do SIWZ ________________ Oznaczenie Wykonawcy Formularz specyfikacji cenowej Część nr 1 - Cewniki do podawania tlenu L. Opis wyrobu medycznego, parametry, p. cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym j.m. Ilość Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego Nazwa handlowa wyrobu medycznego, Nr referencyjny/ nr katalogowy , Nazwa producenta, Ilość sztuk w opakowaniu 1 2 1. Cewnik do podawania tlenu dla noworodków i wcześniaków, dren o długości ok. 210cm, końcówki donosowe zakrzywione, stożkowe, zmniejszające ryzyko traumatyzacji tkanek, anatomicznie zaokrąglone, dla zmniejszenia drażnienia górnej wargi, wykonane z miękkiego PCV, bez lateksu i DEHP, przewód tlenowy o przekroju gwiazdkowym lub o innej konstrukcji, zapewniającej przepływ tlenu nawet w przypadku zagięcia przewodu, przepływ do 3L/min, pakowany pojedynczo 2. Cewnik do podawania tlenu dla dorosłych przez nos (wąsy tlenowe z drenem) długość ok. 210cm, końcówki donosowe proste, wykonane z miękkiego materiału nie powodującego odparzeń przegród nosowych, przystosowany do mocowania z tyłu głowy lub pod podbródkiem, dren wykonany z elastycznego materiału, nie załamujący się o przekroju gwiazdkowym, z uniwersalnym łącznikiem, pasującym do każdego źródła tlenu, sterylny, bez lateksu, jednorazowego użytku, pakowany pojedynczo. 3 Szt. 4 100 5 6 Szt. 1200 Ilość opak. Cena opak. netto Stawka VAT (%) Cena jedn. brutto (8x9) Wartość pozycji netto ( 7 x 8) 7 8 9 10 11 Kwota Wartość podatku pozycji VAT brutto ( 11 x VAT ( 11 + 12) ) 12 13 Oznaczenie sprawy; PN – 10/16 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł _______________ dnia ______________ 2016 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy oraz podpis ) Oznaczenie sprawy; PN – 10/16 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Część nr 2 - Aspirator endometrialny L. Opis wyrobu medycznego, parametry, p. cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym j.m. Ilość Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego Nazwa handlowa wyrobu medycznego, Nr referencyjny/ nr katalogowy , Nazwa producenta, Ilość sztuk w opakowaniu 1 2 1. Aspirator endometrialny typu Pipelle De Cornier do wykonywania przezszyjkowej biopsji endometrium bez znieczulenia i rozszerzania szyjki macicy, sterylny, jednorazowego użytku, bez lateksu i DEHP. Skład: przezroczysta kaniula wykonana z polipropylenu o średnicy zewnętrznej 3,1 mm i średnicy wewnętrznej 2,6 mm o długości 23,5 cm z bocznymi otworami o średnicy 2,1 mm i czteroma wskaźnikami głębokości rozmieszczonymi na wysokości 4, 7, 8, i 10cm oraz ruchomy wewnętrzny tłok. Pakowany pojedynczo. 3 Szt. 4 500 5 6 Ilość opak. Cena opak. netto Stawka VAT (%) Cena jedn. brutto (8x9) Wartość pozycji netto ( 7 x 8) 7 8 9 10 11 Kwota Wartość podatku pozycji VAT brutto ( 11 x VAT ( 11 + 12) ) 12 13 Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł _______________ dnia ______________ 2016 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy oraz podpis ) Oznaczenie sprawy; PN – 10/16 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Część nr 3 - Cewnik trzyświatłowy do wkłuć centralnych L. Opis wyrobu medycznego, parametry, p. cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym j.m. 1 2 3 1. Cewnik do wkłucia centralnego dla Szt. dorosłych trzyświatłowy w zestawie standardowym: cewnik 7F/20cm, kanaliki 16Ga/18Ga/18Ga, wykonany z poliuretanu, kontrastujący w promieniach Rtg, z centymentrowymi znacznikami głębokości, z zintegrowanymi z cewnikiem, przezroczystymi i oznaczonymi przedłużeniami, z kodowanymi łącznikami LuerLock (oznaczenia na delcie zawierające informacje o ilości kanałów, długości i średnicy cewnika), niezintegrowany łącznik Y z silikonową membraną uszczelniającą, umożliwiający wprowadzenie prowadnicy bez rozłączania strzykawki, rozszerzadło dostosowane do rozmiaru cewnika, prowadnica z końcówką, ze znacznikami głębokości, z aplikatorem, igła wprowadzająca, ruchome skrzydełka mocujące z dodatkową nakładką unieruchamiającą, skalpel, strzykawka, koreczki z portami, naklejki identyfikacyjne. Sterylny, jednorazowego użytku, pakowany pojedynczo. Ilość Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego 4 50 5 Nazwa handlowa wyrobu medycznego, Nr referencyjny/ nr katalogowy , Nazwa producenta, Ilość sztuk w opakowaniu 6 Ilość opak. Cena opak. netto Stawka VAT (%) Cena jedn. brutto (8x9) Wartość pozycji netto ( 7 x 8) 7 8 9 10 11 Kwota Wartość podatku pozycji VAT brutto ( 11 x VAT ( 11 + 12) ) 12 13 Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł _______________ dnia ______________ 2016 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy oraz podpis ) Oznaczenie sprawy; PN – 10/16 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Część nr 4 - Wyroby medyczne różne L. Opis wyrobu medycznego, parametry, p. cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym j.m. Ilość Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego Nazwa handlowa wyrobu medycznego, Nr referencyjny/ nr katalogowy , Nazwa producenta, Ilość sztuk w opakowaniu 1 2 1. Pojemnik do odsysania wydzielin z ran, sterylny, pojemność 250ml, do długotrwałego odsysania wydzielin z ran operacyjnych, wykonany z polietylenu, z harmonijką w dolnej części butelki. Butelka powinna być kompatybilna z drenami Redona 6F-32F, jednorazowego użytku. Pakowana pojedynczo. 2. Prowadnica intubacyjna sterylna, do ukształtowania z drutem, rozmiar 2,0 mm/ długość 230mm, 4,0 mm/ długośc 600mm, 5,0 mm/ długość 600mm. Pakowana pojedynczo 3. Rurka tracheostomijna noworodkowa, bez mankietu, sterylna, jednorazowego użytku wykonana z przezroczystego PVC, silikonowana, elastyczna, z łącznikiem. Rozmiary: 3,0mm, 3,5mm, 4,0mm i 4,5mm. Pakowana pojedynczo. 4. Szczoteczka do pobierania wymazów cytologicznych z szyjki macicy, sterylna, jednorazowego użytku, w kształcie wachlarza, wykonana z elastycznego tworzywa, umożliwia pobranie jednocześnie komórek gruczołowych kanału szyjki macicy i komórek nabłonka płaskiego szyjki macicy, długość 20 cm. Pakowana pojedynczo. 5. Przedłużacz do pomp infuzyjnych bursztynowy, sterylny, dren o długości 1500 mm, nie załamujący się, z końcówką męską i żeńską, każda końcówka zakończona koreczkiem, przeznaczony do przetaczania płynów infuzyjnych i 3 Szt. 4 4000 5 6 Szt. 500 Szt. 100 Szt. 17 500 Szt. 51 000 Ilość opak. Cena opak. netto Stawka VAT (%) Cena jedn. brutto (8x9) Wartość pozycji netto ( 7 x 8) 7 8 9 10 11 Kwota Wartość podatku pozycji VAT brutto ( 11 x VAT ( 11 + 12) ) 12 13 Oznaczenie sprawy; PN – 10/16 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ preparatów do żywienia pozajelitowego, wolny od lateksu i DEHP, jednorazowego użytku, pakowany pojedynczo. 6. Przedłużacz do pomp infuzyjnych jasny, sterylny, dren o długości 1500 mm, nie załamujący się, z końcówką męską i żeńską, każda końcówka zakończona koreczkiem, przeznaczony do przetaczania płynów infuzyjnych i preparatów do żywienia pozajelitowego, wolny od latksu i DEHP, jednorazowego użytku, pakowany pojedynczo Szt. 25 000 Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł _______________ dnia ______________ 2016 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy oraz podpis ) Oznaczenie sprawy; PN – 10/16 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Część nr 5 - Wymazówki sterylne L. Opis wyrobu medycznego, parametry, p. cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym j.m. Ilość Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego Nazwa handlowa wyrobu medycznego, Nr referencyjny/ nr katalogowy , Nazwa producenta, Ilość sztuk w opakowaniu 1 2 1. Patyczki do pobierania wymazów sterylne, plastikowe, bez probówki, długość ok. 220mm, wacik o średnicy ok. 3,5mm, do pobierania próbek materiałowych z pochwy, ucha, gardła, nosa, pakowana pojedynczo. 2. Wymazówka sterylna w probówce z podłożem transportowym STUART dla zabezpieczenia żywotności drobnoustrojów podczas transportu do laboratorium. Pałeczka wymazowa długość ok. 150mm z wacikiem bawełnianym, zakończona korkiem i umieszczona w probówce transportowej z podłożem (wysokość podłoża ok. 45mm), jednorazowego użytku, pakowana pojedynczo, na opakowaniu etykieta z polami do opisu. 3 Szt. 4 47 000 5 6 Szt. 14 500 Ilość opak. Cena opak. netto Stawka VAT (%) Cena jedn. brutto (8x9) Wartość pozycji netto ( 7 x 8) 7 8 9 10 11 Kwota Wartość podatku pozycji VAT brutto ( 11 x VAT ( 11 + 12) ) 12 13 Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł _______________ dnia ______________ 2016 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy oraz podpis ) Oznaczenie sprawy; PN – 10/16 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Część nr 6 - Układy i akcesoria do aparatów Infant Flow L. p. Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym j.m. Ilość Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego 1 2 1. Układ pacjenta noworodkowy z generatorem do aparatu Infant Flow CPAP firmy CareFusion, przystosowany do nawilżacza MR850 Fisher&Paykel, w skład zestawu wchodzi: odcinek wdechowy podgrzewany o średnicy wewnętrznej 10mm, odcinek pomiarowy, odcinek łączący nawilżacz z respiratorem, generator Infant Flow, końcówki donosowe średnia, mała, duża, odcinek wydechowy niepodgrzewany, zestaw łączników, całość pakowana w jedno zbiorcze opakowanie. 2. Maska donosowa do nCPAP kompatybilna z aparatem Infant Flow CPAP firmy CareFusion i układem pacjenta z pozycji 1. rozmiar: S ( mała), M (średnia) i L (duża). Pakowana pojedynczo. 3. Mocowanie układu pacjenta do aparatu Infant Flow CPAP firmy CareFusion (kompatybilne z układem z pozycji 1. i maskami donosowymi z poz. 2) w rozmiarach 000-9, wykonane z bawełny , wyposażone w trzy zapięcia na rzepy do mocowania węży. Rozmiar oznaczony kolorem w sposób trwały. Pakowane pojedynczo. 3 Szt. 4 1800 5 Szt. 2000 Szt. 2800 Nazwa handlowa wyrobu medycznego, Nr referencyjny/ nr katalogowy , Nazwa producenta, Ilość sztuk w opakowaniu 6 Ilość opak. Cena opak. netto Stawka VAT (%) Cena jedn. brutto (8x9) Wartość pozycji netto ( 7 x 8) 7 8 9 10 11 Kwota Wartość podatku pozycji VAT brutto ( 11 x VAT ( 11 + 12) ) 12 13 Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł _______________ dnia ______________ 2016 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy oraz podpis ) Oznaczenie sprawy; PN – 10/16 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Część nr 7 - Układy i akcesoria do terapii tlenowej dla noworodków system Bubble CPAP Nazwa handlowa wyrobu L. Opis wyrobu medycznego, parametry, j.m. Ilość Parametry medycznego, p. cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość Wykonawcy / opis Nr referencyjny/ nr katalogowy w opakowaniu jednostkowym wyrobu , medycznego Nazwa producenta, Ilość sztuk w opakowaniu 1 2 1. Układ oddechowy do respiratora stacjonarnego Servo-i Maquet, do użytku z nawilżaczem Fisher&Paykel typu MR850 i MR730. Średnica wewnętrzna rury 10mm, przepływ poniżej 4l/min, skład: jedno ramię wdechowe podgrzewane z przedłużeniem do inkubatora zamkniętego, drugie ramię wydechowe z pułapką wodną, łącznik Y, dren ciśnieniowy, zestaw adapterów z możliwością podłączenia tlenku azotu. W zestawie komora automatycznie napełniająca się z zintegrowanym drenem, całóść pakowana w jedno opakowanie zbiorcze. 2. Czapeczki noworodkowe jednorazowego użytku do terapii Bubble CPAP(system bąbelkowy) firmy Fisher&Paykel. W czterech rozmiarach określonych obwodem głowy: 17-22cm , 22-25cm , 2529cm, 29-36cm. Czapeczki powinny być kompatybilne z pozostałymi elementami systemu Bubble CPAP tj. kaniulami donosowymi, maseczkami i mocowaniami noska. Pakowana pojedynczo. 3. Adapter/ mocowanie noska do respiratorów z funkcją Bubble CPAP(system bąbelkowy) firmy Fisher&Paykel, jednorazowego użytku, długość 50mm, 70mm, 100mm. Możliwość regulacji wysokości mocowania na czole pacjenta przy pomocy gąbki, pakowane pojedynczo. 3 Szt. 4 1500 Szt. 3500 Szt. 1500 5 6 Ilość opak. Cena opak. netto Stawka VAT (%) Cena jedn. brutto (8x9) Wartość pozycji netto ( 7 x 8) 7 8 9 10 11 Kwota Wartość podatku pozycji VAT brutto ( 11 x VAT ( 11 + 12) ) 12 13 Oznaczenie sprawy; PN – 10/16 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł _______________ dnia ______________ 2016 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy oraz podpis ) Oznaczenie sprawy; PN – 10/16 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Część nr 8 - Igły biopsyjne do Mammotomu L. Opis wyrobu medycznego, parametry, p. cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym j.m. Ilość Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego Nazwa handlowa wyrobu medycznego, Nr referencyjny/ nr katalogowy , Nazwa producenta, Ilość sztuk w opakowaniu 1 2 1. Igła biopsyjna do mammotomu, jałowa wraz z przewodami pneumatycznymi ssącymi umożliwiającymi podłączenie do źródła próżni. Zestaw przeznaczony do użytku z Mammotomem SCM23 (rok produkcji 2000) producenta Johnson&Johnson. Rozmiary: 8GA (4,3mm) i 11GA (3,1mm), pakowana pojedynczo. 3 Szt. 4 250 5 6 Ilość opak. Cena opak. netto Stawka VAT (%) Cena jedn. brutto (8x9) Wartość pozycji netto ( 7 x 8) 7 8 9 10 11 Kwota Wartość podatku pozycji VAT brutto ( 11 x VAT ( 11 + 12) ) 12 13 Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł _______________ dnia ______________ 2016 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy oraz podpis ) Oznaczenie sprawy; PN – 10/16 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Część nr 9- Igły Yale do nakłuć lędźwiowych L. Opis wyrobu medycznego, parametry, p. cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym j.m. Ilość Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego Nazwa handlowa wyrobu medycznego, Nr referencyjny/ nr katalogowy , Nazwa producenta, Ilość sztuk w opakowaniu 1 2 1. Igła do nakłuć lędźwiowych Yale z ostrzem typu Quinke Point rozmiar 18G x 3 1/2" (1,2x90mm) różowa i 22G x 1 1/2" (0,7x38mm) czarna, kod barwny wg ISO, sterylna, pakowana pojedynczo. 3 Szt. 4 8 300 5 6 Ilość opak. Cena opak. netto Stawka VAT (%) Cena jedn. brutto (8x9) Wartość pozycji netto ( 7 x 8) 7 8 9 10 11 Kwota Wartość podatku pozycji VAT brutto ( 11 x VAT ( 11 + 12) ) 12 13 Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł _______________ dnia ______________ 2016 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy oraz podpis ) Oznaczenie sprawy; PN – 10/16 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Część nr 10- Zestaw do pobierania komórki jajowej i kateter do HSG. Igła prosta L. p. Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym j.m. Ilość Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego 1 2 1. Zestaw do pobierania komórki jajowej sterylny, skład: nierdzewna piasta z uchwytem do kontroli końcówką palca, nierdzewna igła do aspiracji, system do podłączania strzykawki, teflonowy wężyk z możliwością podłączenia strzykawki, nierdzewna tępa kaniula i wężyk z PCV do połączenia z pompą do aspiracji, nietoksyczny, apirogenny, pakowany pojedynczo. 2. Kateter do histerosalpingografii z balonem, sterylny, długość 25cm, rozmiary: 5F balon 0,75ml, 8F balon 2,5ml, 12F balon 6ml lateksowy. Cewnik zakończony z jednej strony centralnym otworem z drugiej strony dwoma wejściami: jedno z zaworem odcinającym, regulującym ciśnienie w baloniku, a drugie z końcówką LuerLock do wstrzykiwania kontrastu. W zestawie strzykawka o pojemności dostosowanej do objętości balonu. Dostępna wersja kateteru z dodatkowym mandrynem. Pakowany pojedynczo. 3. Igła prosta jednoczęściowa rozmiar 18G x120 mm, pakowana pojedynczo. 3 Szt. 4 1500 5 Szt. 1700 Szt. 100 Nazwa handlowa wyrobu medycznego, Nr referencyjny/ nr katalogowy , Nazwa producenta, Ilość sztuk w opakowaniu 6 Ilość opak. Cena opak. netto Stawka VAT (%) Cena jedn. brutto (8x9) Wartość pozycji netto ( 7 x 8) 7 8 9 10 11 Kwota Wartość podatku pozycji VAT brutto ( 11 x VAT ( 11 + 12) ) 12 13 Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł _______________ dnia ______________ 2016 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy oraz podpis ) Oznaczenie sprawy; PN – 10/16 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Część nr 11 - Koreczek Kombi L. Opis wyrobu medycznego, parametry, p. cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym j.m. Ilość Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego Nazwa handlowa wyrobu medycznego, Nr referencyjny/ nr katalogowy , Nazwa producenta, Ilość sztuk w opakowaniu 1 2 1. Koreczek kombi z końcówką męską/żeńską, LuerLock, sterylny, wkręcany, 2-funkcyjny, do zamykania strzykwek, kraników i wenflonów, preferowany kolor czerwony w celu oznaczenia użytego dostępu. Pakowany pojedynczo. 3 Szt. 4 600 000 5 6 Ilość opak. Cena opak. netto Stawka VAT (%) Cena jedn. brutto (8x9) Wartość pozycji netto ( 7 x 8) 7 8 9 10 11 Kwota Wartość podatku pozycji VAT brutto ( 11 x VAT ( 11 + 12) ) 12 13 Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł _______________ dnia ______________ 2016 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy oraz podpis ) Oznaczenie sprawy; PN – 10/16 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Część nr 12 - Mocowanie do rurek intubacyjnych , plaster do cewników pępowinowych, kaniule nosowe L. Opis wyrobu medycznego, parametry, p. cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym j.m. Ilość Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego Nazwa handlowa wyrobu medycznego, Nr referencyjny/ nr katalogowy , Nazwa producenta, Ilość sztuk w opakowaniu 1 2 1. Mocowanie do rurek intubacyjnych przeznaczone dla wcześniaków i noworodków, nie zawiera lateksu, DEHP, BPA, musi zapobiegać urazom podniebienia, łatwy do usunięcia w nagłych przypadkach. Mocowanie za pomocą plastra hydrokoloidowego, możliwość utrzymania do 1 tygodnia, załączona taśma miernicza, ułatwiająca dobór odpowiedniego rozmiaru. Rozmiary: Mini(do 600g), Ultra(600-800g), Micro(800-1200g), Small(1200-1500g), Large(1500-2000g), XLarge(pow. 2000g), pakowane pojedynczo. 2. Plaster do mocowania cewników pępowinowych ze skrzydełkami, kształt owalny, z powierzchnią hydrokoloidową i adhezyjną służącą do przymocowania cewnika. Rozmiar Micro, Small, Large op. 20 szt. 3. Kaniule nosowe typu RAM Cannula do wysokich i niskich przepływów. Rurka wykonana z PCV, zakończona adapterem w rozmiarze 15mm z poliuretanu. Noski wykonane z PCV. Długość jednego ramienia rurki ok. 28cm, rozmiary w zależności od wagi noworodka: do 1000g(Preemie), 1000-2500g(NewBorn), powyżej 2500g(Infant). Pakowana pojedynczo. 3 Szt. 4 100 5 6 Op. 10 Szt. 1850 Ilość opak. Cena opak. netto Stawka VAT (%) Cena jedn. brutto (8x9) Wartość pozycji netto ( 7 x 8) 7 8 9 10 11 Kwota Wartość podatku pozycji VAT brutto ( 11 x VAT ( 11 + 12) ) 12 13 Oznaczenie sprawy; PN – 10/16 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł _______________ dnia ______________ 2016 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy oraz podpis ) Oznaczenie sprawy; PN – 10/16 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Część nr 13 - Przyrząd do ćwiczeń oddechowych L. Opis wyrobu medycznego, parametry, p. cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym j.m. Ilość Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego Nazwa handlowa wyrobu medycznego, Nr referencyjny/ nr katalogowy , Nazwa producenta, Ilość sztuk w opakowaniu 1 2 1. Przyrząd do ćwiczeń oddechowych typu CliniFLO niesterylny z regulacją przepływu wdychanego powietrza w formie pokrętła, posiadający wskaźnik poprawności wykonania ćwiczenia, z rozciągliwą rurką umożliwiającą wygodne korzystanie z urządzenia, z wymiennym ustnikiem, z uchwytem do wygodnego trzymania lub powieszenia na ramie łóżka. Dodatkowo port do podłączania tlenuwarunek niezbędny, jednorazowego użytku, o wysokiej czystości mikrobiologicznej, pakowany pojedynczo. 3 Szt. 4 450 5 6 Ilość opak. Cena opak. netto Stawka VAT (%) Cena jedn. brutto (8x9) Wartość pozycji netto ( 7 x 8) 7 8 9 10 11 Kwota Wartość podatku pozycji VAT brutto ( 11 x VAT ( 11 + 12) ) 12 13 Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł _______________ dnia ______________ 2016 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy oraz podpis ) Oznaczenie sprawy; PN – 10/16 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Część nr 14 - Układ oddechowy do respiratora transportowego Babylog 2000 L. Opis wyrobu medycznego, parametry, p. cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym j.m. Ilość Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego Nazwa handlowa wyrobu medycznego, Nr referencyjny/ nr katalogowy , Nazwa producenta, Ilość sztuk w opakowaniu 1 2 1. Układ oddechowy do respiratora transportowego Babylog 2000 dla noworodków, sterylny. Skład: dwa niepodgrzewane ramiona ø10mm (wdechowe i wydechowe) o długości 1,2m, zakończone sztywną końcówką rozmiar 15M, trójnik Y, dren ciśnieniowy o długości 1,8m i zestaw adapterów. Pakowany pojedynczo. 3 Szt. 4 1000 5 6 Ilość opak. Cena opak. netto Stawka VAT (%) Cena jedn. brutto (8x9) Wartość pozycji netto ( 7 x 8) 7 8 9 10 11 Kwota Wartość podatku pozycji VAT brutto ( 11 x VAT ( 11 + 12) ) 12 13 Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł _______________ dnia ______________ 2016 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy oraz podpis ) Oznaczenie sprawy; PN – 10/16 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Część nr 15- Układy pacjenta do respiratora Sensor Medics 3100 A. L. Opis wyrobu medycznego, parametry, p. cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym j.m. 1 2 3 1. Układ pacjenta z filtrem do respiratora Op. oscylacyjnego Sensor Medics model 3100A z ramionami do inkubatora zamkniętego (krótka grzałka), jednorazowego użytku. Pakowany pojedynczo. 2. Układ pacjenta z filtrem do respiratora Op. oscylacyjnego Sensor Medics model 3100A z ramionami do inkubatora otwartego (długa grzałka), jednorazowego użytku. Pakowany pojedynczo. 3. Zestaw 3 kopułek z membraną do Op. zaworów respiratora oscylacyjnego Sensor Medics model 3100A. Pakowane pojedynczo. Ilość Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego Nazwa handlowa wyrobu medycznego, Nr referencyjny/ nr katalogowy , Nazwa producenta, Ilość sztuk w opakowaniu 4 20 5 6 Ilość opak. Cena opak. netto Stawka VAT (%) Cena jedn. brutto (8x9) Wartość pozycji netto ( 7 x 8) 7 8 9 10 11 Kwota Wartość podatku pozycji VAT brutto ( 11 x VAT ( 11 + 12) ) 12 13 20 25 Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł _______________ dnia ______________ 2016 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy oraz podpis ) Oznaczenie sprawy; PN – 10/16 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Część nr 16 - Zestawy do przetoczeń płynów do pompy Infusimat Space Line, zastawka L. Opis wyrobu medycznego, parametry, p. cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym j.m. Ilość 1 2 1. Zestaw do przetoczeń płynów i leków wrażliwych na światło ( bursztynowy/ żółty) do pompy Infusomat Space Line firmy Braun, sterylny. Skład zestawu: komora kroplowa zakończona ostrym kolcem, filtr infuzyjny 15µm, odpowietrznik z filtrem przeciwbakteryjnym, zacisk rolkowy. Przepływ 20 kropli/ml, długość ok. 250cm. Pakowany pojedynczo. 2. Zastawka bezzwrotna typu Infuvalve, jednokierunkowa do infuzji grawitacyjnych, do stosowania podczas infuzji równoległych. Pakowana pojedynczo, op. 100szt. 3 Szt. 4 3000 Op. 200 bezzwrotna Nazwa handlowa wyrobu Parametry medycznego, Wykonawcy / opis Nr referencyjny/ nr katalogowy wyrobu , medycznego Nazwa producenta, Ilość sztuk w opakowaniu 5 6 Ilość opak. Cena opak. netto Stawka VAT (%) Cena jedn. brutto (8x9) Wartość pozycji netto ( 7 x 8) 7 8 9 10 11 Kwota Wartość podatku pozycji VAT brutto ( 11 x VAT ( 11 + 12) ) 12 13 Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł _______________ dnia ______________ 2016 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy oraz podpis ) Oznaczenie sprawy; PN – 10/16 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Część nr 17- Zestaw infuzyjny do pompy Atom P-600 L. Opis wyrobu medycznego, parametry, p. cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym j.m. Ilość Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego Nazwa handlowa wyrobu medycznego, Nr referencyjny/ nr katalogowy , Nazwa producenta, Ilość sztuk w opakowaniu 1 2 1. Zestaw infuzyjny do pompy ATOM P600 neonatologiczny, sterylny bez DEHP, pakowany pojedynczo. 3 Szt. 4 2500 5 6 Ilość opak. Cena opak. netto Stawka VAT (%) Cena jedn. brutto (8x9) Wartość pozycji netto ( 7 x 8) 7 8 9 10 11 Kwota Wartość podatku pozycji VAT brutto ( 11 x VAT ( 11 + 12) ) 12 13 Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł _______________ dnia ______________ 2016 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy oraz podpis ) Oznaczenie sprawy; PN – 10/16 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Część nr 18- Kranik trójdrożny z dostępem bezigłowym, bezigłowy port dostępu naczyniowego, bezigłowy port dostępu naczyniowego z przedłużaczem Nazwa handlowa wyrobu L. Opis wyrobu medycznego, parametry, j.m. Ilość Parametry medycznego, Ilość Cena Stawka Cena p. cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość Wykonawcy / opis Nr referencyjny/ nr katalogowy opak. opak. VAT jedn. w opakowaniu jednostkowym wyrobu , netto (%) brutto medycznego Nazwa producenta, (8x9) Ilość sztuk w opakowaniu 1 2 1. Kranik trójdrożny, sterylny, jednorazowego użytku, jedno zakończenie luer- lock męskie zamknięte koreczkiem, drugie luer-lock żeńskie zamknięte koreczkiem, trzecie zakończone dostępem bezigłowym w formie podzielnej, silikonowej membrany do wielokrotnej aktywacji. Budowa membrany szczelna, aktywowana końcówką luer lub luer-lock. Pokrętło kranika, trójramienne, z zaznaczonym strzałkami kierunkiem przepływu, z wyczuwalnym identyfikatorem pozycji otwarty/ zamknięty, pokrętło obracane w zakresie 360˚. Nie zawiera lateksu i DEHP, obudowa przezroczysta. Przeznaczony do przygotowywania leków w dawkach indywidualnych i mieszanin żywieniowych, kompatybilny z lipidami, lekami cytotoksycznymi i innymi lekami. Objetość wypełnienia określona w katalogu (załącznik do SIWZ). Pakowany pojedynczo. 2. Zamknięty bezigłowy port dostępu naczyniowego z podzielną, silikonową membraną, sterylny. Unikatowa budowa membrany pozwala na łatwe oczyszczanie i odkażanie, zapobiegnie dostępowi mikroorganizmów z otoczenia. Pierwsza końcówka- z membraną, szczelna, aktywowana przez końcówkę luer i luerlock, dostęp zamyka się automatycznie po wyjęciu strzykawki. Druga końcówka luerlock męska z zatyczką. Długość do 2cm, lekki, przeznaczony również dla pacjentów 3 Szt. 4 38 000 Szt. 12 000 5 6 7 8 9 10 Wartość pozycji netto ( 7 x 8) 11 Kwota Wartość podatku pozycji VAT brutto ( 11 x VAT ( 11 + 12) ) 12 13 Oznaczenie sprawy; PN – 10/16 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ neonatologicznych, obudowa przejrzysta, stosowany do podawania lub pobierania leków, pobierania krwi, do infuzji ciągłej lub przerywanej. Nie zawiera lateksu i DEHP, dostosowany do użytku z krwią, tłuszczami oraz lekami cytotoksycznymi. Objętość wypełnienia ok. 0,1ml, prędkość przepływu ok. 525ml/min, odporny na ciśnienie infuzyjne. Pakowany pojedynczo. 3. Zamknięty bezigłowy port dostępu naczyniowego z drenem o średnicy "mikro", długości 15cm, sterylny. Jedna końcówka z podzielną, silikonową membraną. Unikatowa budowa membrany pozwala na łatwe oczyszczanie i odkażanie, a zarazem zapobiega dostępowi mikroorganizmów z otoczenia. Membrana szczelna, aktywowana przez końcówkę luer i luer-lock, dostęp zamyka się automatycznie po wyjęciu strzykawki. Druga końcówka luer-lock męska. Wyrób lekki, przeznaczony również dla pacjentów neonatologicznych obudowa przejrzysta, stosowany do podawania lub pobierania leków, pobierania krwi, do infuzji ciągłej lub przerywanej. Nie zawiera lateksu i DEHP, dostosowany do użytku z krwią, tłuszczami, lekami cytotoksycznymi i innymi lekami. Objętość wypełnienia ok. 0,21ml, prędkość przepływu ok. 49ml/min, odporny na ciśnienie infuzyjne. Pakowany pojedynczo. Szt. 1 500 Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł _______________ dnia ______________ 2016 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy oraz podpis ) Oznaczenie sprawy; PN – 10/16 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Część nr 19 - Akcesoria do urodynamiki, do aparatu Duet Multi P firmy Medtronic L. Opis wyrobu medycznego, parametry, p. cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym j.m. Ilość Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego Nazwa handlowa wyrobu medycznego, Nr referencyjny/ nr katalogowy , Nazwa producenta, Ilość sztuk w opakowaniu 1 2 1. Dwukanałowy cewnik do cystometrii i profilometrii dł. 400mm, średnica 8Fr, sterylny. Pakowany pojedynczo. 2. Dwukanałowy cewnik rektalny do pomiaru ciśnienia brzusznego dla dorosłych, średnica 12Fr dł.300 - 400 mm, balon lateksowy 11/55mm sterylny. Pakowany pojedynczo. 3. Jednorazowy kapturek do przetworników ciśnienia typu Medex, z dwoma kranikami trójdrożnymi: jeden kranik trójdrożny musi posiadać jedna wolną końcówkę M męską do podłączenia przedłużacza do pompy, drugi kranik trójdrożny musi posiadać jedną wolną końcówkę M męską do podłączenia zestawu do perfuzji. Zamawiający dopuszcza wersję 1 kranika z końcówką Ż żeńską w przypadku zaoferowania zestawu do perfuzji z końcówką M męską. Pakowany pojedynczo. 4. Zestaw do perfuzji 2 przy użyciu dwóch przetworników ciśnienia o wysokiej czystości mikrobiologicznej, z kompletem drenów przedłużających, bez lateksu. Pakowany pojedynczo. 5. Zestaw infuzyjny pompy wodnej dł. 2950mm, sterylny, bez lateksu. Pakowany pojedynczo. 3 Szt. 4 1 200 5 6 Szt. 1 200 Szt. 100 Szt. 40 Szt. 1000 Ilość opak. Cena opak. netto Stawka VAT (%) Cena jedn. brutto (8x9) Wartość pozycji netto ( 7 x 8) 7 8 9 10 11 Kwota Wartość podatku pozycji VAT brutto ( 11 x VAT ( 11 + 12) ) 12 13 Oznaczenie sprawy; PN – 10/16 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł _______________ dnia ______________ 2016 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy oraz podpis ) Oznaczenie sprawy; PN – 10/16 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Część nr 20- Cewniki do żywienia pozajelitowego dla noworodków, Cewniki pępowinowe, Cewnik Nelatona dla noworodków. Filtr przeciwbakteryjny 96-godzinny z przedłużeniami L. Opis wyrobu medycznego, parametry, p. cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym j.m. Ilość Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego Nazwa handlowa wyrobu medycznego, Nr referencyjny/ nr katalogowy , Nazwa producenta, Ilość sztuk w opakowaniu 1 2 1. Cewnik jednoświatłowy do wkłucia centralnego do zakładania z obwodu 28G dł.10cm (1F) dla noworodka z m.c. poniżej 1000g typu PremiCath. Cewnik wykonany z poliuretanu, budowa jednoczęściowa. Znaczniki długości co 1cm i dodatkowo 5, 10, 15cm, igła 24G, kaniula typu Bioflow i mandryn w cewniku. Cewnik kontrastujący w promieniach rtg. Pakowany pojedynczo. Opakowanie, gwarantujące jałowe wyjęcie cewnika. 2. Cewnik (kateter) moczowodowy typu Nelaton, wykonany z PCV, przezroczysty, z znacznikami kontrastującymi w RTG, rozmiar 4F, 6F, 8F, długość 40cm. Pakowany pojedynczo. 3. Cewnik pępowinowy jednokanałowy 3,5Fr długość 40cm średnica 0,8 x 1,2mm, wykonany z poliuretanu, z podziałką w odstępach co 1cm na całej długości, z jednej strony zakończony zamknięciem LuerLock, kontrastujący w RTG, z zaworem odcinającym, z kolorowymi zakładkami do oznaczania tętnic i żył, sterylny, apirogenny, bez lateksu, jednorazowego użytku, pakowany pojedynczo 4. Cewnik pępowinowy jednokanałowy 4Fr długość 40cm średnica 0,8 x 1,5mm, wykonany z poliuretanu, z podziałką w odstępach co 1cm na całej długości, z jednej strony zakończony zamknięciem LuerLock, kontrastujący w RTG, z 3 Szt. 4 160 5 6 Szt. 1200 Szt. 800 Szt. 460 Ilość opak. Cena opak. netto Stawka VAT (%) Cena jedn. brutto (8x9) Wartość pozycji netto ( 7 x 8) 7 8 9 10 11 Kwota Wartość podatku pozycji VAT brutto ( 11 x VAT ( 11 + 12) ) 12 13 Oznaczenie sprawy; PN – 10/16 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ zaworem odcinającym, z kolorowymi zakładkami do oznaczania tętnic i żył, sterylny, apirogenny, bez lateksu, jednorazowego użytku, pakowany pojedynczo. 5. Filtr/przedłużacz z dwoma portami dostępu: przez filtr i jednym dodatkowym, długość 21cm, zawierający zastawki przeciwzwrotne, zaciski, filtr 0,22µm, czas użytkowania 96-godzin, zatrzymujący bakterie, grzyby, wirusy i endotoksyny. Dodatkowy port bezigłowy z biozłączką, z zaciskiem o długości 4cm. Objętość wypełnienia 0,9ml. Opakowanie, które umożliwia jałowe wyjęcie. Pakowany pojedynczo. Szt. 3 000 Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł _______________ dnia ______________ 2016 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy oraz podpis ) Oznaczenie sprawy; PN – 10/16 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Część nr 21- Cewnik urologiczny Foleya L. Opis wyrobu medycznego, parametry, p. cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym j.m. Ilość Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego Nazwa handlowa wyrobu medycznego, Nr referencyjny/ nr katalogowy , Nazwa producenta, Ilość sztuk w opakowaniu 1 2 1. Cewnik urologiczny Foleya dwudrożny/ dwukanałowy, sterylny, rozmiary: 10Fr pediatryczny z balonikiem 3-5ml oraz 14Fr- 24Fr (długość 40cm) z balonem o pojemności 30ml. Balon mocny, symetryczny, wypełniający się równomiernie od początku wypełniania. Cewnik wykonany z lateksu obustronnie silikonowanego, dwudrożny: jedna rurka z zaobloną końcówką i dwoma otworami bocznymi, druga rurka służąca do wypełniania balonika i przepłukiwania pęcherza, nietoksyczny, apirogenny, nie powodujący podrażnień, dobrze tolerowany przez pacjenta, kolor konektora odpowiedni do rozmiaru. Pakowany w podwójne opakowanie umożliwiające jałowe wyjęcie cewnika w warunkach sali operacyjnej. Wewnętrzne opakowanie cewnika z wyraźnie zaznaczonym miejscem otwarcia, umożliwiającym otwieranie bez tworzenia cząstek stałych w polu operacyjnym. 3 Szt. 4 16 000 5 6 Ilość opak. Cena opak. netto Stawka VAT (%) Cena jedn. brutto (8x9) Wartość pozycji netto ( 7 x 8) 7 8 9 10 11 Kwota Wartość podatku pozycji VAT brutto ( 11 x VAT ( 11 + 12) ) 12 13 Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł _______________ dnia ______________ 2016 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy oraz podpis ) Oznaczenie sprawy; PN – 10/16 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Część nr 22- Dren do odśluzowywania z wtopionymi złączkami typu Maxi Grip L. Opis wyrobu medycznego, parametry, p. cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym j.m. Ilość Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego Nazwa handlowa wyrobu medycznego, Nr referencyjny/ nr katalogowy , Nazwa producenta, Ilość sztuk w opakowaniu 1 2 1. Dren do odśluzowywania sterylny, o długości ok.1,8m i średnicy ok.5mm, z wtopionymi złączkami typu Maxi Grip. Opakowanie umożliwiające jałowe wyjęcie drenu. Pkowany pojedynczo. 3 Szt. 4 30 000 5 6 Ilość opak. Cena opak. netto Stawka VAT (%) Cena jedn. brutto (8x9) Wartość pozycji netto ( 7 x 8) 7 8 9 10 11 Kwota Wartość podatku pozycji VAT brutto ( 11 x VAT ( 11 + 12) ) 12 13 Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł _______________ dnia ______________ 2016 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy oraz podpis ) Oznaczenie sprawy; PN – 10/16 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Część nr 23- Maska tlenowa z drenem do średnich i wysokich stężeń L. Opis wyrobu medycznego, parametry, p. cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym j.m. Ilość Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego Nazwa handlowa wyrobu medycznego, Nr referencyjny/ nr katalogowy , Nazwa producenta, Ilość sztuk w opakowaniu 1 2 1. Maska tlenowa z drenem do terapii tlenowej do średnich stężeń dla dorosłych, z zaworem jednokierunkowym, z elastycznym paskiem, bezpiecznym drenem tlenowym o przekroju gwiazdkowym o długości powyżej 210cm, o wysokiej czystości mikrobiologicznej, jednorazowego użytku, pakowana pojedynczo. 2. Maska tlenowa z drenem do terapii tlenowej do wysokich stężeń dla dorosłych, z workiem, z zaworem jednokierunkowym, z elastycznym paskiem, bezpiecznym drenem tlenowym o przekroju gwiazdkowym o długości powyżej 210cm, o wysokiej czystości mikrobiologicznej, jednorazowego użytku, pakowana pojedynczo. 3 Szt. 4 4 500 5 6 Szt. 200 Ilość opak. Cena opak. netto Stawka VAT (%) Cena jedn. brutto (8x9) Wartość pozycji netto ( 7 x 8) 7 8 9 10 11 Kwota Wartość podatku pozycji VAT brutto ( 11 x VAT ( 11 + 12) ) 12 13 Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł ______________ dnia ______________ 2016 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej reprezentowania Wykonawcy oraz podpis ) do Oznaczenie sprawy; PN – 10/16 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Część nr 24 - Obwód oddechowy dla dorosłych i woda do nawilżania tlenu L. Opis wyrobu medycznego, parametry, p. cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym j.m. Ilość Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego Nazwa handlowa wyrobu medycznego, Nr referencyjny/ nr katalogowy , Nazwa producenta, Ilość sztuk w opakowaniu 1 2 1. Obwód oddechowy anestetyczny dla dorosłych, o wysokiej czystości mikrobiologicznej jednorazowego użytku, ramiona 190cm. Łącznik kątowy Y z portami, łącznik prosty 22M-22M/19F, worek oddechowy 2l bez lateksu, filtr oddechowy o masie poniżej 20g i przestrzeni martwej maks. 35ml, dodatkowe ramię min. 90cm, komplet pakowany pojedynczo. 2. Woda jałowa do nawilżania gazów w pojemniku bez lateksu, o pojemności od 300-350ml, z łącznikiem i adapterem do nawilżacza, z możliwością podłączenia standardowych drenów tlenowych. 3 Kpl. 4 1200 5 6 Szt. 2000 Ilość opak. Cena opak. netto Stawka VAT (%) Cena jedn. brutto (8x9) Wartość pozycji netto ( 7 x 8) 7 8 9 10 11 Kwota Wartość podatku pozycji VAT brutto ( 11 x VAT ( 11 + 12) ) 12 13 Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł _______________ dnia ______________ 2016 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy oraz podpis ) Oznaczenie sprawy; PN – 10/16 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Część nr 25- Resuscytator dla dzieci L. Opis wyrobu medycznego, parametry, p. cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym j.m. Ilość Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego Nazwa handlowa wyrobu medycznego, Nr referencyjny/ nr katalogowy , Nazwa producenta, Ilość sztuk w opakowaniu 1 2 1. Resuscytator dla dzieci jednorazowego użytku, składający się z worka o poj. 500635ml, rezerwuaru tlenu i zaworu bezpieczeństwa do 40cmH2O oraz maski w rozm. 2. Pakowany pojedynczo. 3 Op. 4 550 5 6 Ilość opak. Cena opak. netto Stawka VAT (%) Cena jedn. brutto (8x9) Wartość pozycji netto ( 7 x 8) 7 8 9 10 11 Kwota Wartość podatku pozycji VAT brutto ( 11 x VAT ( 11 + 12) ) 12 13 Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł _______________ dnia ______________ 2016 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy oraz podpis ) Oznaczenie sprawy; PN – 10/16 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Część nr 26- Zestaw do cewnikowania żył centralnych noworodkowy, dwuświatłowy L. Opis wyrobu medycznego, parametry, p. cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym j.m. Ilość Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego Nazwa handlowa wyrobu medycznego, Nr referencyjny/ nr katalogowy , Nazwa producenta, Ilość sztuk w opakowaniu 1 2 1. Zestaw do cewnikowania żył metodą Seldingera zawierający: cewnik pediatryczny dwuświatłowy z poliuretanu rozmiar: 4Fr/22,22Ga/5cm z dodatkową kaniulą do wprowadzania cewnika. W skład zestawu wchodzi ponadto igła punkcyjna 21Ga/3,81", prowadnik druciany o dł. 45cm, średnicy 0,018", strzykawka 5ml, rozszerzadło, skrzydełka mocujące. Zestaw sterylny, pakowany pojedynczo 3 Szt. 4 150 5 6 Ilość opak. Cena opak. netto Stawka VAT (%) Cena jedn. brutto (8x9) Wartość pozycji netto ( 7 x 8) 7 8 9 10 11 Kwota Wartość podatku pozycji VAT brutto ( 11 x VAT ( 11 + 12) ) 12 13 Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł _______________ dnia ______________ 2016 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy oraz podpis ) Oznaczenie sprawy; PN – 10/16 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Część nr 27 -Łącznik Y do cewników do odsysania w systemie zamkniętym L. Opis wyrobu medycznego, parametry, p. cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym j.m. Ilość Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego Nazwa handlowa wyrobu medycznego, Nr referencyjny/ nr katalogowy , Nazwa producenta, Ilość sztuk w opakowaniu 1 2 1. Zestaw niesterylny: łącznik Y i zastawka ssącą do cewników do odsysania w systemie zamkniętym umożliwiający rozgałęzienie drenów do równoczesnego odsysania w systemie zamkniętym i do toalety jamy ustnej. Zestaw musi być kompatybilny z obecnie stosowanymi cewnikami do odsysania w systemie zamkniętym KimberlyClark op. 25szt.. 3 Op. 4 350 5 6 Ilość opak. Cena opak. netto Stawka VAT (%) Cena jedn. brutto (8x9) Wartość pozycji netto ( 7 x 8) 7 8 9 10 11 Kwota Wartość podatku pozycji VAT brutto ( 11 x VAT ( 11 + 12) ) 12 13 Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł _______________ dnia ______________ 2016 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy oraz podpis ) Oznaczenie sprawy; PN – 10/16 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Część nr 28 - Spray do bezbolesnego usuwania plastrów i opatrunków samoprzylepnych Nazwa handlowa wyrobu L. Opis wyrobu medycznego, parametry, j.m. Ilość Parametry medycznego, p. cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość Wykonawcy / opis Nr referencyjny/ nr katalogowy w opakowaniu jednostkowym wyrobu , medycznego Nazwa producenta, Ilość sztuk w opakowaniu 1 2 1. Wyrób medyczny w postaci sprayu z zawartością substancji czynnej disilokasanu, do bezbolesnego usuwania plastrów i opatrunków samoprzylepnych przeznaczony dla noworodków i wcześniaków, nie zawiera alkoholu, nie wysusza i nie podrażnia skóry, antyalergiczny, szybko wysycha, łatwa aplikacja pod dowolnym kątem, op. 50ml 3 Op. 4 150 5 6 Ilość opak. Cena opak. netto Stawka VAT (%) Cena jedn. brutto (8x9) Wartość pozycji netto ( 7 x 8) 7 8 9 10 11 Kwota Wartość podatku pozycji VAT brutto ( 11 x VAT ( 11 + 12) ) 12 13 Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł _______________ dnia ______________ 2016 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy oraz podpis ) Oznaczenie sprawy; PN – 10/16 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Część nr 29- układ oddechowy i akcesoria dla noworodków i wcześniaków do systemu Optiflow L. Opis wyrobu medycznego, parametry, p. cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym j.m. Ilość Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego Nazwa handlowa wyrobu medycznego, Nr referencyjny/ nr katalogowy , Nazwa producenta, Ilość sztuk w opakowaniu 1 2 1. Układ oddechowy pacjenta do systemu Optiflow firmy Fisher&Paykel wraz z komorą nawilżacza automatycznie napełnianą i zastawką ponadmiarową, ciśnieniową. Układ dostosowany do użytku z nawilżaczem Fisher&Paykel MR850. Pakowany pojedynczo. 2. Kaniula donosowa Optiflow dla wcześniaka rozmiar Premature, pakowana pojedynczo. 3. Kaniula donosowa Optiflow dla noworodka romzmiar Neonatal, pakowana pojedynczo. 3 Szt. 4 250 5 6 Szt. 500 Szt. 500 Ilość opak. Cena opak. netto Stawka VAT (%) Cena jedn. brutto (8x9) Wartość pozycji netto ( 7 x 8) 7 8 9 10 11 Kwota Wartość podatku pozycji VAT brutto ( 11 x VAT ( 11 + 12) ) 12 13 Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł _______________ dnia ______________ 2016 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy oraz podpis )