Oświadczenie o posiadaniu rodzeństwa uczęszczającego do szkoły

Załącznik nr 3 do wniosku
o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej gimnazjum na rok szkolny 2016/2017
……………………………………
Imię i Nazwisko
……………………………………
numer i seria dokumentu tożsamości
……………………………………….
wydanego przez
Oświadczenie o posiadaniu rodzeństwa
uczęszczającego do szkoły, do której składany jest wniosek
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia1 oświadczam, że
……………………………………………………….
Imię i Nazwisko kandydata
posiada następujące rodzeństwo (brat lub siostra mieszkająca wspólnie z kandydatem):
1) ……………………………………………….. , która/y uczęszcza do szkoły, do której
imię i nazwisko brata/siostry
składany jest wniosek.
2) ……………………………………………….. , która/y uczęszcza do szkoły, do której
imię i nazwisko brata/siostry
składany jest wniosek.
………………………….
data
1
…………………………………………..
czytelny podpis osoby składającej oświadczenia
Zgodnie z Art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełniania przez
kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych
zeznań. Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy
odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu
o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.