Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka1 Samotnie jako

…………………………………………..
Imię i nazwisko dziecka – kandydata
………………………………… ………..
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego
………………………………………………
Adres zamieszkania
Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka1
Oświadczam, że ……………………………………………………………………. wychowuję
Imię i Nazwisko kandydata
2
Samotnie jako (panna, kawaler, wdowa, wdowiec, osoba pozostająca w separacji orzeczonej
prawomocnym wyrokiem sądu, osoba rozwiedziona3) i nie wychowuję żadnego dziecka z
jego rodzicem.
Jestem świadoma/-y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
…………………………..
Data
…………………………………………
Podpis Rodzica lub Prawnego Opiekuna
1
Zgodnie z Art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające
spełniania przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za
składanie fałszywych zeznań. Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści:
„Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje
pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
2
Zgodnie z art.20b pkt.2 ustawy o systemie oświaty (Dz.U z 2014, poz.7) „samotne wychowanie dziecka
oznacza to wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji
orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co
najmniej jedno dziecko z jego rodzicem”.
3
Właściwe podkreślić