oświadczenie o niekaralności

Wałbrzych dn. .................................
....................................................................
(imię i nazwisko -nazwa przedsiębiorcy)
.....................................................................................
( adres)
...................................................................
Prezydent Miasta Wałbrzycha
Biuro Transportu i Ruchu Drogowego
ul. Matejki 3
Wałbrzych
(NIP)
OŚWIADCZENIE
o niekaralności do wniosku o udzielenie licencji na wykonywanie transportu drogowego
w zakresie pośrednictwa przy przewozie rzeczy (spedycja)
„Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”
i oświadczam, że spełniam wymóg dobrej reputacji i:
1) Nie jestem skazany/a prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa karne skarbowe lub
przestępstwa umyślne: przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi
gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, środowisku lub warunkom pracy i płacy, albo innym
przepisom mającym związek z wykonywaniem zawodu,
2) Nie wydano w stosunku do mnie prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania
działalności gospodarczej, w zakresie transportu drogowego.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
POUCZENIE
(ustawa o transporcie drogowym)
Art. 8 ust. 6 utd - oświadczenia, o których mowa w ust. 3 pkt 1,2 i 4, składa się pod rygorem
odpowiedzialności karnej (Art. 233 KK) za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest
obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności
karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.". Klauzula ta zastępuje pouczenie organu
o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
............................................................................
(czytelny podpis pełnym imieniem i nazwiskiem)