OŚWIADCZENIE o ubieganiu/nie ubieganiu się o środki na

z
Załącznik do Formularza rekrutacyjnego
OŚWIADCZENIE
o ubieganiu/nie ubieganiu się o środki na
rozpoczęcie własnej działalności u innych podmiotów
..................................................................................................................................................
(Imię i nazwisko)
(PESEL)
 Oświadczam, iż nie ubiegam się o przystąpienie do projektów, których celem jest
przyznanie dotacji na działalność gospodarczą i nie zamierzam składać wniosku
o dofinansowanie działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy.
 Oświadczam, iż ubiegam się o przystąpienie do projektu, którego celem jest przyznanie
dotacji na rozpoczęcie działalności gospodarczych:
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Nazwa Beneficjenta, Tytuł projektu
 Oświadczam, iż ubiegam się o dofinansowanie na podjęcie działalności gospodarczej
w urzędzie pracy:
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Nazwa i adres urzędu pracy
Oświadczam, iż będę na bieżąco informował/a Regionalną Izbę Gospodarczą w
Starachowicach o fakcie ewentualnego zakwalifikowania do uczestnictwa w innych
projektach, których celem będzie przyznanie dotacji na rozpoczęcie własnej działalności
gospodarczej.
Oświadczam, iż w momencie zakwalifikowania do projektu „SAMOZATRUDNIENIE
SZANSĄ NA PRACĘ” nie będę uczestniczył/a równolegle w żadnym innym projekcie,
którego celem będzie przyznanie dotacji.
Oświadczam, że
uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego (Dz. U. Nr 88, poz.
553 z późn. zm.) – „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub
w innym postępowaniu na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3” potwierdzam, że powyższe dane są prawdziwe.
.................................................................................................
data i czytelny podpis
z