Zgłoszenie Zdarzenia Potencjalnie Wypadkowego [ZPW]

Zgłoszenie Zdarzenia Potencjalnie Wypadkowego [ZPW]1
*1. Data i godzina zdarzenia:
*2. Miejsce wystąpienia ZPW:
*3. Opis zdarzenia ZPW:
 przebieg zdarzenia i jego skutki;
 maszyny, urządzenia, substancje
związane ze zdarzeniem;
 informacje dodatkowe – np.
rysunek, zdjęcia itp.
W przypadku niewystarczającej ilości
miejsca – dokończyć opis na odwrocie
zgłoszenia.
4. Prawdopodobne przyczyny
wystąpienia ZPW:
(dlaczego wystąpiło ZPW)
5. Uczestnicy/Świadkowie
zdarzenia:
6. Zgłaszający ZPW2:
( imię, nazwisko i KO lub nazwa firmy
kontrahenta, tel. kontaktowy)
Oświadczam, że zapoznałem się z postanowieniami regulaminu
„Świadomi i Aktywni” wydanie 1 z dnia 07.04. 2014 r.
2
(czytelny podpis )
*- informacje obowiązkowe
______________________________
1
Zdarzenie Potencjalnie Wypadkowe ZPW – niebezpieczne zdarzenie na terenie oraz na obszarze działalności
Organizatora, związane z wykonywaną pracą, podczas którego nie dochodzi do urazów, pogorszenia stanu zdrowia osób,
uszkodzenia mienia lub strat materialnych, ale które w normalnych okolicznościach mogłoby spowodować wypadek i/lub
straty finansowe.
2
Dane zgłaszającego i Podpis są wymagane tylko w sytuacji gdy zgłaszający chce uczestniczyć w Konkursie.