docWGKiOŚ-15 - e-URZĄD Miasta Szczecin
download 
Reklamacja Transkrypt
WGKiOŚ-15 - e-URZĄD Miasta Szczecin
WGKiOŚ-15 Szczecin, dn. ...................... Nazwisko, imię............................................. ...................................................................... Adres ............................................................ ...................................................................... Telefon ......................................................... PESEL WYDZIAŁ GOSPODARKI KOMUNALNEJ I OCHRONY ŚRODOWISKA URZĄD MIASTA SZCZECIN pl. Armii Krajowej 1 70-456 Szczecin WNIOSEK o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli* lub utrzymywanie* psa rasy uznawanej za agresywną * niepotrzebne skreślić 1. Rasa psa: .................................................................................................... (amerykański pit bull terier, Perro de Presa Mallorquin, buldog amerykański, dog argentyński, Perro de Presa Canario, tosa inu, rottweiler, akbash dog, anatolian karabash, moskiewski stróżujący, owczarek kaukaski) 2. Pochodzenie: .............................................................................................. .................................................................................................,...................... . 3. Wiek: ................................ 4. Płeć: ................................................ 4. Ewentualny sposób trwałego oznakowania: .............................................. ........................................................................................................................ 5. Miejsce utrzymywania (opis): ................................................................... ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ 6. Warunki utrzymywania (opis): ........................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ 7. Miejsce zamieszkania właściciela (dom jednorodzinny /wielorodzinny): ........................................................................................................................... 8. W przypadku posiadania ogrodzenia wokół posesji podać jego rodzaj oraz wysokość: ............................................................................................... ........................................................................................................................ ....................................................... podpis wnioskodawcy
