Urząd Miejski w Leśnej ul. Rynek 19 59

Wnioskodawca ……………..…………………
.........................., dnia.......................…
(nazwisko i imię lub nazwa firmy)
(miejscowość i data)
adres
zameldowania …………………..……................
(ulica, nr, kod pocztowy, miasto)
Urząd Miejski w Leśnej
ul. Rynek 19
59-820 Leśna
adres do
korespondencji ………………………..……......
(jeśli jest inny niż podany powyżej)
telefon ……………………………..…………...
(stacjonarny, komórkowy)
PESEL…………………………..
Wniosek o zarejestrowanie psa rasy uznanej za agresywną
Proszę o wydanie zezwolenia na utrzymanie psa rasy:
_ Amerykański pit bull terrier,
_ Buldog amerykański,
_ Perro de Presa Canario,
_ Rottweiller,
_ Anatolian karabash,
_ Owczarek kaukaski*
_ Perro de Presa Mallorquin,
_ Dog argentyński,
_ Tosa inu,
_ Akbash dog,
_ Moskiewski stróżujący,
*właściwe zaznaczyć
DANE PSA:
- pochodzenie psa ............................................................................
- wiek ...............................................................................................
- płeć ...............................................................................................
- sposób oznakowania ....................................................................
- miejsce pobytu ..............................................................................
- warunki utrzymania ........................................................................................................................
…........................................................................................................................................................
Równocześnie oświadczam, że znane mi są przepisy porządkowe dot. obowiązków osób
utrzymujących zwierzęta domowe zawarte w Uchwale Rady Miejskiej Gminy Leśna Nr XI/46/03
z dnia 25.06.2003 r. ze zm. w sprawie uchwalenia regulaminu utrzymania czystości i porządku na
terenie miasta i Gminy Leśna.
……………………….……………….
(podpis wnioskodawcy)
Opłata skarbowa za wydanie zaświadczenia
płatna przed złożeniem wniosku
na konto bankowe nr 14 8392 0004 4200 1368 3000 0030
82 zł