ZAWIADOMIENIE O SPRZEDAŻY POJAZDU typ nr rej rok produkcji

ZAWIADOMIENIE O SPRZEDAŻY POJAZDU
(dotyczy zbywcy pojazdu)
Nazwa Towarzystwa Ubezpieczeniowego
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------DANE ZBYWCY
Imię: ____________________________________
Nazwisko: ________________________________
Adres: ___________________________________
Kod: _____________________________________
Miejscowość: ______________________________
PESEL: __________________________________
Nr dowodu osobistego: ______________________
Oświadczam, że dnia __ __ - __ __ - __ __ __ __ sprzedałem pojazd marki ________________________
typ ____________________ nr rej ___________________ rok produkcji __ __ __ __
DANE NABYWCY
Imię: _________________________________
Nazwisko: _____________________________
Adres: ________________________________
Kod: _________________________________
Miejscowość: __________________________
PESEL: _______________________________
Wraz z pojazdem przekazałem/am polisę ubezpieczeniową o nr ____________________________,
Jeżeli nabywca zdecyduje o wypowiedzeniu przekazanej umowy ubezpieczenia OC, zwrot składki proszę
przesłać na poniższy numer rachunku bankowego
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Załączniki:
_______________________________________
podpis składającego oświadczenie