KI02_wniosek2 zajęcie pasa drogowego

………………………………………..
…..…………………….
Imię i nazwisko / nazwa firmy / pełnomocnik
Miejscowość, data
……………………………………….
Adres wnioskodawcy
…………………………………………….
NIP
Wójt Gminy Bierzwnik
ul. Kopernika 2
73-240 Bierzwnik
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego
1. Lokalizacja robót: …………………………………… ………………….. ………………….
(nr ewid. działki )
(miejscowość)
(obręb)
teren zabudowany / nie zabudowany*
2. Cel zajęcia:......…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3. Powierzchnia zajętego pasa drogowego
a) jezdnia
………… x ………. = ………….m2
(dł.)
(szer.)
(razem)
b) chodnik, pobocze, plac, ścieżka rowerowa, ciąg pieszy
………… x ………. = ………….m2
(dł.)
(szer.)
(razem)
c) inne elementy pasa drogowego …………………………………………………………...
………… x ………. = ………….m2
(dł.)
(szer.)
(razem)
4. Okres zajęcia pasa drogowego planuje się od dnia …………….. do dnia ………………. .
Za okres końcowy zajęcia uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego i
przekazanie protokołem do Urzędu Gminy Bierzwnik.
5. Inwestorem będzie: ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
6. Głównym wykonawcą będzie: ………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
7. Kierownikiem robót będzie:
…………………………………………………….
(imię i nazwisko)
…………………………………………………..…
(adres zamieszkania)
………………………………………………….…
(stanowisko)
(tel. służbowy)
…………………………………………………….
(seria i nr dow. osobistego)
……………………………………………………
(organ wydający)
8. Inspektorem nadzoru będzie:
…………………………………………………….
(imię i nazwisko)
…………………………………………………..…
(nr tel. służbowego)
………………………………………………….…
(podpis i pieczątka)
…………………………………………………….
(instytucja)
9. Pozwolenie budowlane nr ………………………. z dnia ..……………..,
wydane przez…………………………………………………………………………………
Prawidłowość danych zamieszczonych we wniosku stwierdzam własnoręcznym podpisem
…………………………………
(podpis i pieczątka inwestora)
……………………………………
(podpis i pieczątka kierownika robót)
Zgodnie z Art. 23 ust.1 ustawy o ochronie danych osobowych z dn. 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz.
926), wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Urząd Gminy w Bierzwniku danych dotyczących mojej osoby w celu
przeprowadzenia postepowania administracyjnego (dotyczy osób fizycznych).
……………………………………………
(podpis wnioskodawcy)