Formularz rekrutacyjny - Studia podyplomowe

SPOŁECZNA AKADEMIA NAUK
90- 113 Łódź, ul.Sienkiewicza 9
FORMULARZ REKRUTACYJNY
Proszę o przyjęcie mnie na studia podyplomowe Profesjonalny Menedżer Zarządzania Sprzedażą
Uprzedza się o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kk za podanie nieprawdziwych danych.
A. DANE PERSONALNE :
NAZWISKO :
PIERWSZE IMIĘ :
PŁEĆ :
DRUGIE IMIĘ :
Kobieta
*
Mężczyzna
*
DATA URODZENIA (DZIEŃ - MIESIĄC - ROK):
MIEJSCE URODZENIA :
IMIĘ OJCA :
IMIĘ MATKI :
PESEL :
SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO:
B. ADRES ZAMELDOWANIA
ULICA - Nr domu /mieszkania
KOD POCZTOWY:
MIEJSCOWOŚĆ:
POCZTA:
WOJEWÓDZTWO:
TELEFON:
E-mail
C. ADRES DO KORESPONDENCJI
(wypełnić tylko w przypadku, gdy jest różny od adresu zamieszkania)
ULICA - Nr domu /mieszkania
-
KOD POCZTOWY:
MIEJSCOWOŚĆ:
POCZTA:
WOJEWÓDZTWO:
TELEFON KOM:
D. UKOŃCZONA SZKOŁA WYŻSZA
NAZWA SZKOŁY:
MIEJSCOWOŚĆ :
KIERUNEK:
SPECJALNOŚĆ:
TYTUŁ PRACY
DYPLOMOWEJ:
NR DYPLOMU:
DATA WYDANIA:
OCENA NA DYPLOMIE:
E. PRAKTYKA ZAWODOWA
NAZWA FIRMY
MIEJSCOWOŚĆ :
STANOWISKO
STAŻ PRACY W LATACH
POTWIERDZENIE DANYCH ZAWARTYCH W DOWODZIE OSOBISTYM PRZEZ OSOBĘ PRZYJMUJĄCĄ DOKUMENTY:
Łódź, dnia ........................................................ 2017 r.
...................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych niezbędnych dla realizacji sprawnego funkcjonowania procesu
dydaktycznego Uczelni (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych Dz. U. Nr 133, poz. 833).
Do podania dołączam :
1. Odpis dyplomu ukończenia uczelni wyższej
2. 1 zdjęcie w formacie legitymacyjnym
3. Ksero dowodu osobistego (obie strony)
4. Dowód wpłaty wpisowego na konto:
Społeczna Akademia Nauk w Łodzi, 90-113 Łódź, ul.Sienkiewicza 9
ING Bank Śląski 11 1050 1461 1000 0022 9141 3074
Skąd dowiedział/a się Pan/ Pani o studiach podyplomowych? ……………………………
Podpis kandydata