docdo pobrania
download 
Reklamacja Transkrypt
do pobrania
IMIĘ: NR DOW OSOBISTEGO: ADRES: Oświadczenie niniejsze jest integralną częścią umowy dotyczącej świadczenia usług na rzecz Zleceniodawcy i wiąże strony w czasie jej obowiązywania. Oświadczam że dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej, skarbowej i cywilnej za złożenie nieprawdziwych oświadczeń. Zobowiązuję się do powiadomienia Zleceniodawcy w przypadku zmiany danych w terminie 3 dni od daty zaistnienia zmiany. Za skutki nie poinformowania zakładu o wszelkich zmianach dotyczących obowiązku ubezpieczeń ponoszę odpowiedzialność i zobowiązuję się do pokrycia ewentualnych różnic w składkach wraz z odsetkami. „CZĘŚĆ A” – WYPEŁNIAJĄ OSOBY PRACUJĄCE NA PODSTAWIE UMOWY O PRACĘ LUB PROWADZĄCE WŁASNĄ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ PRACUJĘ W …………………………………………………………………….………………… W WYMIARZE ……………………………………..……….. ETATU (PROSZĘ PODAĆ NAZWĘ I ADRES ZAKŁADU PRACY) (PROSZĘ PODAĆ WYMIAR ETATU) MOJE WYNAGRODZENIE BRUTTO JEST (PROSZĘ ZAZNACZYĆ JEDNĄ ODPOWIEDŹ) □ WIĘKSZE LUB RÓWNE 2000,00 ZŁ □ MNIEJSZE NIŻ 2000,00 ZŁ I WYNOSI DOKŁADNIE …………………………………………………………………………………………… UWAGA! NALEŻY DONIEŚĆ ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU Z ZAKŁADU PRACY Z PODANIEM WYMIARU CZASU PRACY. PROWADZĘ WŁASNĄ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ □ TAK □ NIE OPŁACAM SKŁADKI NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE □ PEŁNE □ PREFERENCYJNE UWAGA! NALEŻY DONIEŚĆ POTWIERDZENIE OPŁACONYCH SKŁADEK ZUS „CZĘŚĆ B” – WYPEŁNIAJĄ OSOBY PRACUJĄCE NA PODSTAWIE UMOWY ZLECENIA LUB UMOWY O DZIEŁO PRACUJĘ W…………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. (PROSZĘ PODAĆ NAZWĘ I ADRES ZAKŁADU PRACY) MOJE WYNAGRODZENIE BRUTTO JEST (PROSZĘ ZAZNACZYĆ JEDNĄ ODPOWIEDŹ) □ WIĘKSZE LUB RÓWNE 2000,00 ZŁ □ MNIEJSZE NIŻ 2000,00 ZŁ I WYNOSI DOKŁADNIE …………………………………………………………………………………………… OD MOJEGO WYNAGRODZENIA SĄ ODPROWADZANE SKŁADKI NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE (PROSZĘ ZAZNACZYĆ JEDNĄ ODPOWIEDŹ) □ TAK □ NIE UWAGA! JEŻELI ZAZNACZONO ODPOWIEDŹ „TAK” NALEŻY DONIEŚĆ ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU Z ZAKŁADU PRACY LUB RACHUNEK Z UMOWY ZLECENIA ZA OSTATNI MIESIĄC PRACUJĘ NA UMOWĘ O DZIEŁO W…………………………………………………………………………………… □ TAK □ NIE „CZĘŚĆ C” – WYPEŁNIAJĄ UCZNIOWIE I STUDENCI UCZĘ SIĘ/STUDIUJĘ W / □ SZKOŁA PONADGIMNAZJALNA TERMIN UKOŃCZENIA ………………………………………………….. □ STUDIA LICENCJACKIE TERMIN OBRONY ………………………………………………………………….. □ STUDIA MAGISTERSKIE TERMIN OBRONY ………………………………………………………………….. UWAGA! DO OŚWIADCZENIA NALEŻY DONIEŚĆ AKTUALNE ZAŚWIADCZENIE ZE SZKOŁY LUB WAŻNĄ LEGITYMACJĘ SZKOLNĄ. STUDENCI MUSZĄ POINFORMOWAĆ FIRMĘ O DACIE OBRONY! „CZĘŚĆ D” – WYPEŁNIAJĄ OSOBY BEZROBOTNE JESTEM OSOBĄ BEZROBOTNĄ (PROSZĘ ZAZNACZYĆ JEDNĄ ODPOWIEDŹ) □ TAK □ NIE CHCĘ PODLEGAĆ DOBROWOLNEJ SKŁADCE NA UBEZPIECZENIE CHOROBOWE (PROSZĘ ZAZNACZYĆ JEDNĄ ODPOWIEDŹ) □ □ TAK NIE „CZĘŚĆ E” – WYPEŁNIAJĄ WSZYSCY POBIERAM EMERYTURĘ / RENTĘ / LUB RENTĘ RODZINNĄ/ ŚWIADCZENIE PRZEDEMERYTALNE (PROSZĘ ZAZNACZYĆ JEDNĄ ODPOWIEDŹ) □ □ TAK, NUMER EMERYTURY / RENTY/ŚWIADCZENIA......................................................................................... NIE _______________________________________ (data i podpis osoby składającej oświadczenie) OSOBY PRACUJĄCE OSOBY PRACUJĄCE NAZWISKO: PESEL: pii OŚWIADCZENIE DLA CELÓW USTALENIA OBOWIĄZKU UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ……………………………..… Nazwisko i imię pracownika …………………………………. miejscowość i data OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI 1. Oświadczam, że nie byłam/em skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo umyślne i nie toczy się przeciwko mnie żadne postępowanie karne o takie przestępstwo. 2. Zobowiązuje się do bezzwłocznego poinformowania o fakcie prawomocnego skazania za przestępstwa umyślne lub że, toczy się przeciwko mnie postępowanie karne o takie przestępstwo. 3. Zostałam/em zapoznany z art.233 § 1 Kodeksu Karnego – kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. ……………………………………………………….… Podpis pracownika …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………..… Nazwisko i imię pracownika OŚWIADCZENIE BHP Oświadczam, że związku z podjęciem czynności pracownika ochrony imprez masowych obiektów stałych ……………………………………………. podać nazwę obiektu w ramach umowy zlecenia z Firmą Ochrony, Szkolenia, Asekuracji FOSA Sp..z o.o. zostałem przeszkolony w zakresie przestrzegania przepisów i zasad bhp. Celem szkolenia było opanowanie przez uczestników szkolenia wiedzy i umiejętności w zakresie kształtowania warunków pracy w sposób zgodny z prawem pracy, przepisami i zasadami bhp, oceny zagrożeń związanych z wykonywaną pracą, metod ochrony przed zagrożeniami oraz postępowania w razie wypadku. ………………………………………………. podpis pracownika
