Zalqcznik Nr 1do zasad przyznawania środków finansowanych na

Zalqcznik Nr 1do zasad przyznawania środków finansowanych na utrzymanie lokalu
mieszkalnego w budynku wielorodzinnym lub w domu jednorodzinnym
Lwówek
Śląski,
.
( Imię i nazwisko uprawnionych)
( adres)
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie
ul. Szpitalna 4
59-600 Lwówek Śląski
Wniosek o przyznanie środków finansowanych
na utrzymanie lokalu mieszkalnego
w budynku wielorodzinnym lub w domu jednorodzinnym,
w którym zamieszkuje rodzina
zastępcza
Zwracam
się z prośbą o przyznanie
środków
finansowanych
na utrzymanie
mieszkalnego, w którym zamieszkuję wraz z powierzonymi mi wychowankami.
Status rodziny: (rodzina
zawodowa,
lokalu
niezawodowa)
.
Wk
'yJ az oso'b zarruesz kUlącyc
h w Io ka Iu rrueszxa
kI nyrn:
LP
Imię i nazwisko
Stopień
pokrewieństwa
Czasookres
przebywania
lokalu mieszkalnym
w
uwagi
Pouczony i świadomy odpowiedzialności
karnej przewidzianej w art. 233 § l i § 2 ustawy
z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. r 88 z 1997r. poz. 553ze zm.)
Art. 233. § I. Kto. skladając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na
podstawie ustawy. zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę. podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 2. Warunkiem odpowiedzialno ci je t. aby przyjmujący zeznanie. działając w zakresie
woich uprawnień, uprzedził zeznającego
o odpowiedzialności karnej za falszywe zeznanie lub odebrai od niego przyrzeczenie.
Podpis uprawnionych
12
OPI
lA ORGANIZATORA
wagi koordynatora
RODZIN
rodzinnej
EJ PIECZY ZASPĘPCZEJ
pieczy zastępczej
................................................................
.
;
Data, podpis koordynatora:
Uwagi pracownika
rozpatrującego
Data, podpis pracownika PCPR:
.
wniosek:
.
Decyzja:
W dniu
przyjęto/ nie przyjęto* Wniosek o przyznanie środków
finansowanych na utrzymanie lokalu mieszkalnego w budynku wielorodzinnym lub w domu
jednorodzinnym, w którym zamieszkuje rodzina zastępcza w łącznej wysokości
zł
Data podpis kierownika PCPR:
.
*Właściwe zaznaczy
13