OŚWIADCZENIE O POSIADANIU DOBREJ REPUTACJI

T11
OŚWIADCZENIE O POSIADANIU DOBREJ REPUTACJI
załącznik do wniosku o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego osób lub rzeczy
……………………………………………….
………………………..………
(miejscowość, data)
……………………………………………….
(imię i nazwisko / oznaczenie przedsiębiorcy – nazwa)
……………………………………………….
(siedziba przedsiębiorcy - adres)
……………………………………………….
(numer w rejestrze przedsiębiorców albo ewidencji działalności gospodarczej)
Starosta Powiatu Gryfickiego
ul. Marszałka Józefa Piłsudskiego 18
72-300 Gryfice
Tel./Fax: 91-384-2056
E-mail: [email protected]
……………………………………………
(numer NIP)
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany, będąc uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań o
którym mowa w art. 233 § 1 i 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz. 553
z późn. zm.) - o treści:
§ 1 „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3 (trzech).”
§ 6 „Przepisy § 1(…) stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli
przepis ustawy przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem
odpowiedzialności karnej”.
oświadczam,
że cieszę się dobra reputacją, o której mowa w art.3 ust.1 lit. b) i art.6 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu
Europejskiego i Rady (WE) nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r. ustanawiającego wspólne zasady
dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylającego dyrektywę Rady
96/26/WE (Dz. Urz. U. E. L.2009.300.51) i że:
1) mojej dobrej reputacji nie podważają żadne poważne zarzuty, takie jak wyroki skazujące lub sankcje za
popełnienie poważnego naruszenia obowiązujących przepisów krajowych w następujących dziedzinach:
prawo handlowe; prawo upadłościowe; płace i warunki zatrudnienia w zawodzie; prawo o ruchu
drogowym; odpowiedzialność zawodowa; handel ludźmi lub narkotykami;
2) nie zostałem, w jednym lub kilku państwach członkowskich, skazany za poważne przestępstwo ani nie
nałożono na mnie sankcji za poważne naruszenie przepisów wspólnotowych dotyczących w
szczególności: czasu prowadzenia pojazdu i odpoczynku kierowców, czasu pracy oraz instalacji i
używania urządzeń kontrolnych; maksymalnej masy i wymiarów pojazdów użytkowych w ruchu
międzynarodowym; kwalifikacji wstępnej i ustawicznego kształcenia kierowców; badań technicznych w
celu dopuszczenia pojazdów użytkowych do ruchu, w tym obowiązkowych badań technicznych
pojazdów silnikowych; dostępu do rynku międzynarodowych przewozów drogowych rzeczy lub, w
odpowiednim przypadku, dostępu do rynku przewozu drogowego osób; bezpieczeństwa w drogowym
przewozie towarów niebezpiecznych; instalacji i używania ograniczników prędkości w niektórych
rodzajach pojazdów; praw jazdy; dostępu do zawodu; transportu zwierząt.
....................................................................
Czytelny podpis Przedsiębiorcy składającego oświadczenie
Strona 1 z 1